在宅療養ガイド 完全版
末期がん在宅療養
退院から看取りまでの完全ガイド
支援体制の整え方 / ケアマネジャーの役割 / 費用の目安 / 家族の負担軽減 / 緩和ケア / 看取りの準備
在宅療養の支援体制を整える
末期がんで退院後の在宅生活を支えるには、医療・介護・相談支援の3チームが連携することが不可欠です。それぞれの職種が何をカバーするかを把握しておくことで、何か困ったときに誰に連絡すればよいかが明確になります。
支援チームの全体像
ご本人（中心）
在宅生活のすべてはご本人の意思と状態を起点に動きます
要介護4（暫定）
医療チーム
在宅医（訪問診療）
疼痛管理・看取り対応・24時間往診体制
訪問看護ステーション
医療ニーズ対応・週複数回（医療保険適用）
訪問薬剤師
麻薬管理・服薬指導・在宅管理
介護チーム
ケアマネジャー
ケアプラン作成・全体調整・多職種連携
訪問介護（ヘルパー）
身体介護（入浴・排泄・食事）・生活援助
福祉用具貸与
介護ベッド・車椅子・エアマットなど
相談・緊急対応
地域包括支援センター
家族相談・制度案内・地域連携
緩和ケアチーム
苦痛緩和・精神的ケア・家族支援
後方支援病院
急変時・症状増悪時の緊急入院先
訪問看護は「医療保険優先」を忘れずに
末期がんと診断されている場合、訪問看護は介護保険ではなく医療保険が優先適用されます。これにより週4日以上の利用・複数のステーションとの契約が可能になります。24時間対応のステーションを選ぶと、家族の夜間の不安が大きく軽減されます。
退院前に急いでやること
在宅移行は「退院してから考える」では遅すぎます。退院の2週間前までに以下を動かしておくことで、帰宅初日からサービスが整った状態で迎えられます。
最優先
退院前カンファレンスを設定する
病院のMSW（医療ソーシャルワーカー）、ケアマネジャー、訪問看護師、在宅医が一堂に集まり情報を引き継ぐ場です。まだ調整していなければ、すぐに病院のMSWに連絡してください。ここで決まった内容がそのままケアプランの土台になります。
急ぎ
在宅医（訪問診療医）を確保する
かかりつけ医が訪問診療に対応しているか確認しましょう。対応していない場合は、MSWまたは地域包括支援センターに紹介を依頼します。在宅医が決まらないと、帰宅後に緊急時の対応ができません。
急ぎ
介護認定変更申請の確認（要支援2→要介護4）
認定が正式に下りる前でも「暫定プラン」で介護ベッド・車椅子のレンタルや訪問介護を開始できます。ケアマネジャーが対応してくれるので、申請状況をすぐに確認してください。
準備
後方支援病院を退院前に決めておく
急変・症状悪化時に受け入れてもらえる病院を事前に確保します。退院した病院が担うケースが多いですが、ケアマネと在宅医が連携して確認します。「最期だけ入院」というケースにも対応できます。
ショートステイの枠も退院前に確保を
家族のレスパイト（休息）のためのショートステイは、急に必要になっても空きがないことが多くあります。退院前にケアマネジャーへ「定期的なショートステイ枠を確保したい」と伝えておきましょう。
ケアマネジャーのケアプランと医療連携
末期がん・要介護4のケアプランは「維持・改善」ではなく、「苦痛なく、本人らしく過ごす」ことが目標です。ケアマネジャーは医療チームと介護チームの橋渡しをしながら、状態の変化に応じてプランを随時更新し続けます。
ケアプランに盛り込まれる内容
医療系サービス（医療保険適用）
訪問診療（在宅医）週1〜2回の定期訪問＋24時間往診対応。疼痛管理・処方・急変時の指示を担います。
訪問看護医療保険適用で週4日以上・複数ステーション利用が可能。疼痛管理・点滴・排泄ケア・家族指導など。
訪問リハビリ必要に応じて。廃用症候群の予防・ポジショニング指導・起居動作の安全確保。
介護保険サービス
訪問介護（ホームヘルパー）入浴・清拭・食事介助・排泄介助。朝夕の定期訪問で家族の拘束時間を減らします。
福祉用具貸与介護ベッド・車椅子・エアマット（床ずれ予防）・スロープなど。退院前から手配可能。
短期入所（ショートステイ）家族のレスパイト（休息）用。定期的な枠を事前確保しておくことが大切です。
インフォーマルサポート
息子夫婦の役割分担誰が何をするかを書き出し、週間スケジュール表として可視化。暗黙の負担を防ぎます。
緊急連絡ルートの共有急変時は「在宅医に電話」が原則。家族全員で手順を確認しておきます。
医療連携の3フェーズ
フェーズ1
退院前カンファレンス
（退院2週間前までに）
（退院2週間前までに）
- 病院MSW・在宅医・訪問看護・ケアマネが一堂に集まり情報共有
- 病状・予後・疼痛の状態・看取りの意向を確認
- 暫定ケアプランを作成し、用具・サービスを即日手配
フェーズ2
在宅療養中の
定期マネジメント
定期マネジメント
- 最低月1回の訪問＋状態変化ごとに随時対応
- ADL・疼痛・家族の疲弊度をアセスメント
- 多職種カンファレンス（状態変化ごとに開催）
- 病状に合わせてケアプランを随時更新
フェーズ3
急変・看取り期の
対応
対応
- 訪問頻度を増やし24時間体制に切り替え
- 在宅医・訪問看護と緊急連絡体制を整備
- 家族への精神的サポート・介護負担軽減
- 看取り後の各機関への連絡・手続き支援
医療連携で特に重要な3つのポイント
1
連絡ノート（情報共有ツール）の整備
在宅医・訪問看護・ヘルパー・ケアマネが同じノートに記録を残す仕組みを作ります。紙のノートでも、ICTツール（カナミックなど）でも構いません。誰が来ても状態がわかる状態にしておくことが、急変時の対応速度に直結します。
2
「もしものときの話し合い」（ACP）の記録
蘇生処置を希望するかどうか、最期を自宅で迎えたいか病院に戻るか、ご本人の意思をケアマネが文書化し、全職種で共有します。急変時に家族が慌てなくて済むよう、元気なうちに確認しておくことが大切です。
3
後方支援病院の確保
症状が急に悪化したとき、受け入れてくれる病院をあらかじめ決めておきます。退院した病院が担うケースが多いですが、ケアマネが在宅医と連携して確保します。「自宅で看取りたいが、最後だけ入院」というケースにも対応できます。
ここから ― 費用・家族支援・緩和ケア・看取り
費用の目安
介護保険の自己負担はいくらかかる？
在宅療養にかかる費用は「介護保険」「医療保険」「自費」の3つが混在します。末期がんの場合、訪問看護は医療保険が優先適用されるため、介護保険の枠を他のサービスに使えるのが大きなポイントです。以下はあくまで目安であり、地域・事業所・利用量によって変わります。
介護保険の自己負担割合
一般的な所得の方は1割負担。合計所得160万円以上は2割、220万円以上は3割になります。要介護4の支給限度額は約306,000円／月（2024年度）。限度額内のサービスは1割負担、超えた分は全額自費です。
介護保険サービスの自己負担（要介護4・1割負担の場合）
福祉用具貸与（介護ベッド・車椅子・エアマット）
電動ベッド＋車椅子＋床ずれ予防エアマット一式
1,000〜3,000
円／月（1割）
訪問介護（ホームヘルパー）
身体介護1時間×週3回 程度の場合
8,000〜15,000
円／月（1割）
ケアマネジャーのケアプラン作成
居宅介護支援。利用者負担は原則ゼロ
0
円（全額保険）
介護保険サービス合計（目安・1割負担）
※利用量・地域により大きく変動
1〜2万円／月
医療保険サービス（末期がんは医療保険優先）
訪問診療（在宅医）
定期訪問週1〜2回＋往診対応。医療保険3割負担
10,000〜30,000
円／月（3割）
訪問看護（末期がん＝医療保険）
週4日以上・複数ステーション利用可。医療保険3割負担
10,000〜25,000
円／月（3割）
高額療養費制度を必ず活用を
医療費の自己負担が一定額を超えると払い戻しが受けられます。一般的な所得の方は月の上限が約80,000〜87,000円（所得によって変わります）。限度額適用認定証を事前に取得しておくと窓口負担が軽減されます。市区町村の窓口または加入している健康保険に申請してください。
おむつ・医療消耗品などは原則自費
おむつ・ガーゼ・栄養剤・在宅酸素（保険適用もあり）など日常消耗品は保険対象外の場合が多くあります。月10,000〜20,000円程度を見込んでおくと安心です。自治体によってはおむつ費用の助成制度があります（ケアマネに相談）。
家族の介護負担を減らす具体策
在宅での看取りで最も多い失敗が「家族だけで頑張りすぎること」です。息子夫婦2人が24時間対応しようとすると、数週間で燃え尽きます。最初から「任せるサービス」を計画的に入れることが、ご本人のケアの質を保つことにもつながります。
訪問介護を朝・夕に定期配置
起床・排泄介助（朝）と就寝介助（夕）にヘルパーを入れるだけで、家族の拘束時間が大幅に減ります。「自分たちでやれる」と断らないことが重要です。
夜間対応型サービスの検討
夜間の呼び出しが続くと家族が疲弊します。夜間対応型訪問介護（地域によって利用可）や、24時間対応の訪問看護ステーションを選ぶことで夜間の安心感が変わります。
ショートステイで「休む日」を確保
月に数日、定期的にショートステイを入れておきます（レスパイト入所）。急に必要になってからでは空きがないため、ケアマネに事前枠の確保を依頼しておきましょう。
緊急時は「在宅医に電話」を徹底
急変時に119番を呼ぶと蘇生措置が行われ、本人の意思と異なる展開になる場合があります。まず在宅医・訪問看護師に連絡するよう、家族全員で手順を共有しておきます。
役割を「見える化」して分担
息子が担う業務・妻が担う業務・サービスに任せる業務を書き出し、ケアマネと一緒に「週間スケジュール表」を作ります。暗黙の負担が一番消耗します。
家族自身のケアも計画に入れる
介護者本人の受診・睡眠・食事・仕事もケアプランの要素です。「自分が倒れたらどうするか」をケアマネに伝え、バックアップ体制を作っておきましょう。
介護休業・介護休暇制度を活用
会社員の方は「介護休業」（通算93日）や「介護休暇」（年5日）を取得できます。介護休業中は雇用保険から給付金（賃金の67%）が支給されます。仕事との両立が難しい場合は早めに会社のHR・上司に相談を。
疼痛管理・緩和ケアの内容
「がんの痛みは我慢しなければならない」は過去の話です。現在の在宅緩和ケアでは、適切な鎮痛剤の使用により痛みのほとんどはコントロール可能です。痛みを我慢させることで体力が消耗し、QOL（生活の質）が下がるほうが問題です。
WHO方式3段階除痛ラダー：痛みに応じた薬の使い方
1
軽度の痛み ― 非オピオイド鎮痛剤
アセトアミノフェン（カロナール）やNSAIDs（ロキソニンなど）。定期的に服用し「痛みが出てから飲む」のではなく「痛みが出る前に予防的に維持する」ことが基本です。
2
中等度の痛み ― 弱オピオイド
コデインやトラマドールなど。1段階の薬で効果不十分な場合に追加します。嘔気・便秘などの副作用が出やすいため、制吐剤・下剤を同時に処方します。
3
強い痛み ― 強オピオイド（モルヒネ・オキシコドン・フェンタニルなど）
末期がんの疼痛管理の中心です。経口薬・貼り薬・持続皮下注射など、投与経路を状態に合わせて選びます。在宅では訪問薬剤師が麻薬管理を担います。「中毒になる」「寿命が縮む」という誤解がありますが、適切に使えばそのような事実はありません。
在宅で対応できる主な症状
痛み（がん性疼痛）
オピオイドを定時投与＋突出痛には「レスキュー（頓服）」を自宅に常備。飲めなくなったら貼り薬や皮下注射に切り替え。
息苦しさ（呼吸困難）
少量のモルヒネが最も効果的。在宅酸素療法（HOT）の導入も検討。ポジショニング（体位）も重要。
吐き気・食欲不振
制吐剤の定期投与。「食べられなくなること」はがんの自然経過であり、無理な栄養補給はかえって苦痛になる場合もあります。
不安・不眠・せん妄
抗不安薬・睡眠薬を少量から使用。せん妄（急に意識が混乱する状態）は終末期に起こりやすく、家族への事前説明が重要。
口腔内の乾燥・不快感
口腔ケアを1日複数回実施（訪問看護・ヘルパーが担当）。保湿ジェルの使用。口から食べなくても口腔ケアは続けます。
浮腫（むくみ）
リンパ浮腫や低栄養性浮腫。ポジショニング・弾性包帯・スキンケアで対応。訪問リハビリが有効な場合も。
レスキュー薬は自宅に常備を
急な痛みの増強（突出痛）には「レスキュー薬」（速効性の痛み止め）を自宅に置いておきます。「いつ使うか・どのくらい使っていいか」を在宅医・訪問看護師に事前に確認し、家族全員が場所と使い方を知っておくことが大切です。
看取りの準備と流れ
在宅での看取りは「突然死」ではなく、身体のサインを読みながら徐々に準備できるプロセスです。「何が起きるか」を事前に知っておくことで、家族は慌てずにご本人に寄り添うことができます。
看取りまでの経過とやること
1〜2ヶ月前
意思確認と体制の整備
元気なうちに本人・家族・在宅医で「どこで最期を迎えたいか」を話し合います（ACP：アドバンス・ケア・プランニング）。
心肺蘇生を希望するかどうか（DNAR）を文書化し、全職種で共有する
後方支援病院（急変時の入院先）をケアマネ・在宅医と確認する
葬儀社の情報収集（本人不在でも家族だけで行える）
数週間前
食事量の減少・傾眠が増える時期
「食べなくなった」「眠っている時間が長い」はがんの自然経過です。無理に食べさせようとしないことが重要です。
訪問看護・訪問診療の頻度を増やす（週3〜毎日も可）
口腔ケア・ポジショニング・スキンケアを丁寧に
家族が交代で「そばにいる」時間を確保する
数日前〜直前
「看取りのサイン」が現れたら
以下のサインが現れたら、在宅医・訪問看護師に連絡し「看取り段階に入った」と伝えます。119番ではなく在宅医へ。
下顎呼吸（あごを動かすような不規則な呼吸）が始まる
四肢の末端から皮膚がまだら状に変色（チアノーゼ）
呼びかけに反応しなくなる
呼吸が止まる長い間隔が出始める（チェーンストークス呼吸）
死亡後
在宅での死亡確認の流れ
在宅医が死亡診断書を発行します。119番を呼ぶと警察が介入するケースがあるため、まず在宅医に電話することが原則です。
在宅医に連絡 → 訪問・死亡確認・死亡診断書の発行
葬儀社に連絡
ケアマネ・訪問看護・各サービス事業所に連絡・サービス停止手続き
福祉用具（介護ベッド・車椅子など）の引き取り手続き（ケアマネが調整）
「看取り士」「グリーフケア」という選択肢
看取り士は、亡くなる前後を家族とともに寄り添うことを専門とした民間のサポーターです。亡くなった後の悲嘆（グリーフ）を支えるグリーフケアのサービスも地域によって利用できます。ケアマネや地域包括支援センターに相談してみてください。
「家で看取れなかった」ことを責めないために
急変・症状の悪化・家族の限界など、やむを得ず入院看取りになるケースは少なくありません。最終的な場所がどこであれ、在宅で過ごした時間はご本人にとってかけがえのないものです。医療・介護チームも家族の悲嘆を支えます。
在宅療養 月額費用シミュレーター
要介護4（末期がん）を想定。スライダーで利用量を調整すると自己負担の概算がリアルタイムで計算されます。（このシュミレーターは実際の金額ではなくイメージです）
基本設定
介護保険 自己負担割合
医療保険 自己負担割合
介護保険サービス
医療保険サービス（末期がん＝医療保険優先）
その他（実費）
月額自己負担 概算
福祉用具貸与—
訪問介護—
ショートステイ—
訪問診療—
訪問看護—
おむつ・消耗品—
処方薬—
合計（月額概算）
—
高額療養費制度について：医療費の月額自己負担に上限があります（一般所得の方：約80,000〜87,000円）。
限度額適用認定証を事前に取得すると窓口負担が軽減されます。市区町村窓口または加入中の健康保険組合にお申請ください。
※ 金額はあくまで目安です。地域・事業所・加算内容・改定時期により異なります。 具体的なプランは担当ケアマネジャー・在宅医にご相談ください。
※ 金額はあくまで目安です。地域・事業所・加算内容・改定時期により異なります。 具体的なプランは担当ケアマネジャー・在宅医にご相談ください。
