【例文・テンプレあり】支援経過記録（第5表）の書き方｜実地指導で評価されるコツ＆時短術

【対応内容】
〇月〇日、利用者宅を訪問。本人と面談し、生活状況およびサービスの利用状況についてモニタリングを実施した。

【背景・理由】
前回のモニタリング時、膝痛の悪化によりデイサービスの利用頻度が低下していた。痛みの推移と、現在のADL（日常生活動作）への影響を確認する必要があったため。

【事実・発言】
本人：「最近は膝の痛みがだいぶ軽くなってきた。デイサービスも休まず、問題なく通えているよ」
状態：室内外の歩行状態は安定しており、杖を使用しての移動もスムーズである。生活全般においてADLに著しい変化は認められない。

【アセスメント・判断】
一時期懸念された膝痛による意欲低下や廃用症候群のリスクは回避され、現在は安定した生活リズムを取り戻していると判断。現行のサービス内容および頻度が、本人の身体維持に適した状態である。

【今後の対応】
現行のケアプランを継続する。今後も季節の変わり目等による体調の変化や、膝痛の再発がないか、デイサービス担当者と連携しながら経過を見守っていく。

【対応内容】
〇月〇日、長男より電話連絡あり。本人の睡眠リズムの乱れについて相談を受ける。その後、利用中のデイサービス事業所へ当日の様子を確認した。

【背景・理由】
家族より「夜間の良眠が得られず、日中の傾眠が目立つ」との指摘があり、生活リズムの崩れや体調変化の予兆を確認する必要が生じたため。

【事実・発言】
長男：「夜中に何度も起きてしまい、しっかり眠れていないようです。そのせいか、日中はずっとウトウトしていて活気がありません」
デイサービス相談員：「最近、来所中も居眠りをされる場面が多く、活動への参加が少なくなっています」

【アセスメント・判断】
昼夜逆転の兆候、あるいは内的な疾患や服薬の影響など、何らかの体調変化が起きている可能性がある。傾眠による活動量の低下は筋力低下や認知機能への影響も懸念されるため、早急な要因特定が必要である。

【今後の対応】
次回訪問時に、夜間の覚醒状況や食事・排泄の様子を詳細にヒアリングする。また、お薬手帳を確認し、直近の処方変更がないか把握した上で、必要に応じて主治医への受診・相談を家族へ提案する。

【対応内容】
〇月〇日、利用者宅にてサービス担当者会議を開催。本人・家族および各サービス事業所（訪問リハ・ヘルパー・デイ）の担当者が参加し、支援内容の評価と調整を行った。

【背景・理由】
現行プランの評価時期にあたり、リハビリ等の成果による身体機能の変化を各専門職間で共有し、過剰な介助を廃した自立支援に資する内容へ見直す必要があるため。

【事実・発言】
訪問リハ：「下肢筋力の向上により、室内での杖歩行が極めて安定してきました。見守りがあれば安全に移動可能です」
ヘルパー：「以前は移動介助を要していましたが、最近はご自身で動かれる場面が増えています」
本人：「家の中で動くのが楽になった。自分でもできることが増えて嬉しい」

【アセスメント・判断】
リハビリの継続的な効果により、屋内歩行能力が当初の想定以上に改善していると判断。これまでの「介助中心」の支援から、残存能力を活かした「見守り・自立支援型」への転換が可能であり、現行の短期目標は概ね達成されている。

【今後の対応】
自立支援の観点から、次回ケアプラン更新時に目標およびサービス内容（介助量の軽減等）を正式に反映させる方針で関係者間の合意を得た。当面の間は、安全を最優先に「一部見守り」を強化しながら、本人による主体的な動作を促していく。

【対応内容】
〇月〇日、利用者宅を訪問。本人・家族と面談し、生活状況およびサービスの実施状況について定期モニタリングを実施した。

【背景・理由】
月次の定期訪問に基づき、心身の状態や生活環境に変化がないかを確認し、現在のケアプランの妥当性を評価するため。

【事実・発言】
本人：「変わりなく過ごしているよ。ヘルパーさんもデイサービスも、いつも通りに来てくれて助かっている」
状態：表情は穏やかで、前回訪問時と比較してADL（食事・排泄・移動等）や体調、生活リズムに著しい変化は認められない。居宅内の整理整頓も保たれている。

【アセスメント・判断】
各サービスが計画通り提供されており、本人の生活安定に大きく寄与していると判断する。現時点での新たな課題や生活ニーズの発生は認められず、現行のケアプラン内容が本人の状態および希望に合致している。

【今後の対応】
現行のケアプランに基づき支援を継続する。今後も各サービス事業所と連携を図り、季節の変わり目による体調の変化や、意欲の減退等が見られないか注視しながら経過観察を継続していく。

長女より独居の母の介護について電話相談あり。相談者の不安や主訴の傾聴に努め、詳細な聞き取りのため後日自宅を訪問し面談を行うこととした。訪問日時の調整を行い、受理面接の準備を進める。

利用者宅を訪問し、介護支援専門員証を提示のうえ自己紹介を行った。アセスメントの趣旨を説明し同意を得た後、本人の主訴、家族の意向、身体状況、生活環境等について詳細な聞き取りを実施した。

病院にて本人・家族と面会。介護支援専門員証を提示し、今後の支援体制について説明。病状やリハビリ状況、退院後の生活環境に関する希望について聞き取りを行い、アセスメントを実施することの同意を得た。

病院スタッフより医療情報の提供を受ける。現在の病状、退院の見通し、リハビリテーション計画について確認を行い、退院前カンファレンスの日程調整を含めた連携体制を構築した。

本人および家族の同意を得て、介護保険被保険者証および負担割合証を確認した。要介護度、有効期間、認定審査会の意見、負担割合等の重要事項を把握し、給付管理の基礎情報を整備した。

介護支援専門員証を提示し、担当ケアマネジャーとしてケアマネジメント業務を行うことについて説明。本人・家族より、今後の支援継続について正式に同意を得た。

サービス利用開始に際し、契約書および重要事項説明書の内容を本人・家族へ説明した。規定の内容について十分な理解と同意を得た上で、電子署名による契約を締結し、控えを交付した。

家族が遠方のため、電話にて契約書および重要事項説明書の内容を詳細に説明した。本人は認知症により内容の理解が困難であるため、家族より口頭にて先行同意を得た。後日、対面での面談時に改めて署名を取り交わす予定である。

本人は認知症の影響で契約内容の判断が困難な状態にある。そのため、家族に対して代理人としての説明を行い、内容への同意を得た上で電子署名による代筆・契約締結を完了し、書類を交付した。

介護報酬改定に伴う利用料変更について、重要事項説明書の変更同意書を用いて説明した。居宅介護支援は全額保険給付により自己負担が発生しない旨を改めて伝え、本人・家族より同意の署名を得て書類を交付した。

複数の指定居宅サービス事業者の中から利用者が自由に選択可能である権利について説明した。また、選定理由についてケアマネジャーに説明を求めることができる旨を周知し、重要事項説明書への同意を得た。

個人情報の利用目的や第三者提供の範囲について説明を実施した。本人および家族（代表者）より、適切なサービス連携のために必要な範囲での情報利用について、文書による同意を得た。

介護保険法に基づき、介護支援専門員が利用者や家族から金品や贈答品を受け取ることは厳格に禁じられている旨を説明した。公平・中立な支援を維持するための規定であることを伝え、理解を求めた。

適切なケアプラン作成に不可欠な情報として、認定調査票および主治医意見書の重要性を説明した。保険者よりこれらの情報の提供を受けることについて、本人・家族から正式な同意を得た。

緊急入院等の際、医療機関へ担当ケアマネジャーの氏名・連絡先を速やかに提示いただくよう依頼した。保険証やお薬手帳とともに名刺を保管することを提案し、スムーズな入退院連携への協力を求めた。

利用者宅にて本人および家族と面接を行い、アセスメントの目的が「望む暮らしの実現と課題解決」にあることを丁寧に説明した。十分な理解と同意を得た上で、ケアプラン原案作成に向けた情報収集および課題分析を実施した。

入院中につき自宅での面接が困難なため、入院先にてアセスメントを実施した。本人・家族にアセスメントの趣旨を説明し、同意を得た上で実施。退院後の生活を見据えた課題分析を行い、ケアプラン原案作成の基礎資料とした。

対面による訪問が困難な状況であったため、電話にて暫定的なアセスメント（情報収集）を実施した。新たな課題分析の必要性について本人に説明し、同意を得た上で状況を把握。得られた情報を基にケアプラン原案の検討を行った。

利用者宅でのモニタリング実施に合わせ、次期ケアプランの見直しに係る再アセスメントを地行した。本人に面接の趣旨を説明し同意を得た上で、生活状況の変化や新たなニーズの有無を再評価し、課題分析を更新した。

サービス開始までの期間が短かったため、担当者会議の開催直前に利用者宅でアセスメントを実施した。趣旨説明と同意取得の後、最終的な状況確認を行い、作成済みのケアプラン原案が現在の状況に適していると判断した上で会議に臨んだ。

事業所一覧とパンフレットを提示し、各事業所の特徴、料金、対応エリア等を説明した。本人・家族より選定の立ち会いおよび一任の意向があったため、〇〇事業所を提案。不適合時の事業所変更が可能である旨も併せて周知した。

デイサービス一覧を提示し、入浴・機能訓練の体制や空き状況を説明。一任の返答に基づき〇〇事業所を提案した。見学や体験利用が可能である旨を伝え、後日日程調整を行うこと、合わない場合の再紹介が可能であることを説明した。

医療連携の観点から訪問看護を提案。主治医の指示が必要なことや、ケアプランを主治医へ交付する趣旨を説明し同意を得た。事業所比較の上で〇〇事業所を選定。夜間・休日の体制についても詳細を共有した。

ショートステイの利用について、予約方法や送迎体制を含め複数事業所を比較説明した。提案した〇〇事業所の利用を開始した後に、本人の馴染み具合を確認しながら継続または変更の検討が可能である旨を伝達した。

カタログを用い、近隣で対応が迅速な〇〇事業所を提案した。搬入スピードやメンテナンス体制の充実度を説明し、一任の同意を得た。利用開始後の不具合や他社への変更希望にも柔軟に対応できる旨を説明済みである。

施工実績が豊富な〇〇事業所を提案した。相見積もりの取得が可能であることや、改修後のアフターフォローについても説明。本人の身体状況に合わせた最適な改修を検討するため、事業者選定について同意を得た。

老人ホーム一覧より、所在地や料金が希望条件に合致する〇〇ホームを提案した。現在の空室状況を共有し、一任の意向を確認。実際の雰囲気を確認するため、後日施設見学を同行実施することで合意した。

リハビリ内容や医師の配置基準を説明し、医療系サービス利用に係る主治医への確認事項について同意を得た。〇〇事業所での体験利用を提案。機能回復に向けた専門的な介入の必要性について理解を得た。

各サービスの役割と「保険給付でできる範囲」を明確に提示。支給限度基準額を踏まえた調整の必要性を説明し、具体的な利用回数や曜日については、担当者会議にて各専門員の意見を交えて決定することに同意を得た。

ケアプラン原案の内容を書面にて説明した。複数の事業所から選択が可能であること、および選定の根拠・理由を明示した。本人・家族より内容の合意を得た後、正式に文書を交付した。

本人は認知症により判断能力が低下しているため、家族へ原案の内容を詳細に説明した。事業所選定の理由と根拠について理解を得た上で、家族より同意の署名をいただき、計画書を交付した。

急を要する事情により、ケアプラン内容について本人・家族、および関係事業所へ事前に口頭で説明し、同意を得た。暫定的にサービスを開始し、後日速やかに書面による同意・交付手続きを行うこととした。

遠方の家族に対し、電磁的記録に変換したケアプランをメールにて送付・説明した。返信メールにて内容への同意を確認し、適切に手続きを完了した。

居宅サービス計画書（第1表〜第3表）の趣旨を説明し、電子署名による同意をいただいた。確定した計画書を交付し、今後の支援方針について本人・家族と最終的な共有を行った。

各サービス事業所に対し、居宅サービス計画書の第1表・第2表、週間プラン、提供票一式を交付した。支援の狙いや具体的な目標について説明を行い、共通認識のもとでサービスが提供されるよう手配した。

介護認定の結果通知を受け、暫定プランの再評価を実施した。目標設定やサービス内容に変更の必要がないことを確認し、本人・家族および事業所の同意を得て、暫定プランをそのまま本プランとして確定させた。

各事業所より作成された個別援助計画書を受領した。居宅サービス計画書との連動性や目標の整合性に相違がないことを精査・確認し、チーム全体での支援方針を統一した。

医療系サービスの導入にあたり、指示をいただいた主治医に対しケアプランを交付した。郵送・FAX・メール・面談等の適切な手段を用いて情報共有を行い、医療機関側での受領確認を完了した。

利用者宅にてサービス担当者会議を開催した。利用者の最新の状況を各担当者と共有し、ケアプラン原案について専門的な見地から意見を求めた。検討の結果、計画内容の妥当性を確認し、必要な調整を行った。

次回の担当者会議開催に向け、関係者との日程調整を行った。会議に参加できない担当者については、照会依頼を通じて意見を収集し、会議内容への反映を図る体制を整えた。

事案発生から開始までの期間が短かったため、会議当日の開始前に利用者宅でアセスメントを実施した。本人の同意を得て最新の課題分析を行った結果、原案の内容が適切であると判断し、その後の会議にて共有した。

やむを得ない理由により会議欠席となった事業所に対し、照会により意見を求めた。書面にて専門的な助言を聴取し、他の担当者との情報共有およびケアプランへの反映を行った。

ケアプランの一部変更が生じたが、利用者の状態に大きな変化はなく「軽微な変更」の範囲内であると判断した。本人・家族および各事業所に説明し、同意を得られたため、担当者会議の招集は省略した。

急な状況変化によりプラン変更が必要となったが、緊急性が高く日程調整が困難であったため、会議開催を見送った。各担当者への照会により意見を確認し、本人・家族との合意のもと暫定的に計画を更新した。

サービス担当者間での情報共有と支援方針の統一を図るため、作成した「サービス担当者会議の要点（第4表）」を各事業所へ配布した。共通の目標に基づいた一貫性のある支援体制を確認した。

協議内容の性質上、専門職間での検討を優先することが適切であると判断し、今回は本人および家族の参加を求めずに開催した。会議の結果については、後日速やかに本人・家族へ報告し、理解を得ることとした。

感染症拡大防止の観点から対面での会議を中止し、電話・メール・FAXを活用した情報交換を実施した。各専門員からの意見を統合し、ケアプランの妥当性について合意形成を図った。（介護保険最新情報Vol.773準拠）

○月分のサービス利用票および別表に基づき、予定されているスケジュールと自己負担額の概算について本人へ丁寧に説明した。内容の合意を得た上で、電子署名による確認を行い、原本を交付した。

○月分の利用予定に変更が生じたため、修正後の利用票について改めて説明を実施した。変更箇所および費用面への影響について本人の理解と同意を得た後、電子署名をいただき、差し替え分を交付した。

○月分のサービス提供票を関係事業所へ送付・提示した。提供予定のサービス種別や時間帯、留意事項について担当者と確認を行い、円滑なサービス提供に向けた同意を得て交付を完了した。

○月分のサービス内容および回数の変更に伴い、修正した提供票を関係事業所へ提示した。変更理由と具体的な修正内容について合意を得た後、差し替え後の書類を交付し、情報の更新を依頼した。

利用者の居宅を訪問し、本人および家族と面談を実施した。生活状況の変化やサービスの実施状況を直接確認し、現在の支援内容が適切に機能しているかを評価した。目標の達成度や本人の満足度については、モニタリングシートに集約している。

居宅訪問にてモニタリングを行った後、次期プラン作成に向けた再アセスメントを実施した。面接の趣旨を本人に説明し同意を得た上で、基本情報や生活課題の再分析を行い、今後の支援方針を検討した。

モニタリングの結果、新たな生活ニーズの発生は認められず、現在のサービス利用によって生活が安定していることを確認した。短期目標の達成に向けて現行プランの継続が妥当であると判断し、支援内容を維持することとした。

関係事業所の担当者（相談員・サービス提供責任者）に対し、本人の状態やケアプランの進捗状況を確認した。電話や書面、または事業所訪問を通じて専門的な評価を聴取し、多職種連携による支援の整合性を図った。

家族の健康状態や介護負担感、サービスに対する満足度を確認するため、訪問または電話による聞き取りを実施した。家族側の意向を支援計画に反映させ、在宅生活を支える体制に無理が生じていないかを確認した。

居宅訪問が本人・家族間の関係悪化を招く客観的リスクがあると判断し、包括支援センター等と協議の上で「特段の事情」として処理した。居宅外での面接や電話、関係者への聞き取りによって代替的なモニタリングを実施した。

入院またはショートステイの継続利用により、月を通じての居宅復帰が困難な状況である。これを「特段の事情」と判断し、入院先や入所先の居室において本人と面接を行い、現在の心身状況と今後の支援継続の必要性を確認した。

利用者側からの感染不安による訪問拒否の申し出を受け、感染拡大防止の観点から「特段の事情」に該当すると判断した。対面での面接を中止し、電話にて生活状況の詳細を確認することで、安全に配慮したモニタリングを実施した。

入院に際し、医療機関側へ担当ケアマネジャーの氏名・連絡先を速やかに提示いただくよう本人・家族へ協力依頼を行った。早期の情報共有が、入院中の適切なケアやスムーズな退院調整に繋がる旨を説明し理解を得た。

入院当日（〇月〇日）、〇〇病院へ（訪問・FAX・メール）にて情報提供を実施した。医療相談員の〇〇氏に対し、本人の日常生活動作（ADL）や生活習慣等の詳細情報を共有し、入院初期からの円滑な医療・介護連携を図った。

入院後（〇日以内）、〇〇病院の医療相談員〇〇氏に対し、本人の日常生活情報について（訪問・FAX・メール・郵送）にて情報提供を行った。これまでの在宅生活における留意事項を共有し、入院生活への円滑な移行を支援した。

入院先の医療機関に対し、日常生活の情報提供（提供内容：別紙参照）を完了した。提供手段は（訪問・FAX・メール・郵送）を用い、担当窓口である〇〇氏との間で確実に情報の受け渡しが行われたことを確認した。

〇〇病院の××氏と面談を実施。退院後の在宅生活へ向け、入院中の経過やADL状況、留意すべき医学的情報について詳細な共有を受けた。受領した情報は退院・退所情報記録書に集約し、ケアプラン作成の基礎資料とした。

退院前カンファレンスに出席。病状の推移、予後予測、再入院の判断基準等について医師・看護師より説明を受けた。本人・家族の意向を再確認し、各サービス事業所との役割分担を明確化。医療と介護が連携した支援体制を合意した。

病院スタッフ同行のもと、退院後の生活環境確認のため自宅訪問を実施。室内および玄関から道路までの移動経路を評価し、リハビリ職の視点を交えて手すり設置や福祉用具導入の必要性を検討。安全な導線を確保した。

医療機関より「看護サマリー」および「リハビリサマリー」を受領。医療的な処置の継続性や、病院で実施されていたリハビリ内容を把握し、在宅でのサービス提供内容へ齟齬なく反映させるための情報を整理した。

本人の同意を得て、オンラインによる退院前カンファレンス（または面談）を実施。個人情報保護に十分に配慮した通信環境下で、病院スタッフとリアルタイムで情報を共有し、専門的知見に基づくケアプランへの修正を行った。

退院後の用具利用を見込み、福祉用具専門相談員へカンファレンスへの参加を依頼。複数事業所の紹介が可能である旨を説明した上で、一任の意向に基づき選定した〇〇事業所が同席することについて本人・家族の同意を得た。

本人・家族の依頼を受け、介護保険の（新規・更新・区分変更）申請代行手続きを実施した。申請後の調査から結果通知までの概ねのスケジュール（約〇ヶ月）を説明し、同意を得た。併せて、認定結果と現状に乖離がある場合の区分変更の趣旨についても周知した。

申請手続きに伴い、介護保険被保険者証をお預かりした。紛失防止の徹底と適切な取り扱いについて説明し、預かり証を発行して本人（家族）へ手渡した。新証が届き次第、内容の確認とケアプランへの反映を行う旨を伝えた。

居宅にて実施された要介護認定調査に立ち会った。調査員に対し、日頃の生活状況や介護負担の現況について客観的な情報提供を行い、本人の実態に即した調査がなされるよう連携を図った。

主治医に対し、介護保険申請に伴う意見書作成の依頼が保険者より届く旨を伝達した。適切な判定に繋がるよう、直近のADL変化や在宅生活での課題について情報共有を行い、速やかな作成・提出を依頼した。

本人（家族）より認定結果が「要介護〇」であったとの連絡を受けた。有効期間や審査会意見等を確認するため、後日被保険者証を提示いただくよう調整。結果に基づき、必要に応じてケアプランの見直しを行うことを説明した。

短期目標の評価時期に際し、本人・家族および各事業所へ状況確認を行った。身体状況や生活課題に変化はなく、目標の継続が適当と判断したため「単なる目標期間の延長（軽微な変更）」として処理した。本人同意の上、修正後の計画書を後日交付する。

サービス提供（曜日・回数）の変更について検討。身体状況や解決すべき課題、目標内容に変更はなく、同一事業所内での調整であることから「軽微な変更」に該当すると判断した。本人・家族へ説明し同意を得たため、計画書を修正し交付する。

利用者の（住所・事業所名称・担当ケアマネジャー）の変更が生じた。これらは事務的な変更であり、支援方針やサービス内容自体に影響を及ぼさないため「軽微な変更」として対応。本人・家族および関係事業所へ周知し、同意を得て計画書を修正した。

（同等の福祉用具への変更・目標達成のための細かなサービス内容変更）について確認。サービス種別や上位目標に変更はなく、実質的な支援内容に大きな差異がないため「軽微な変更」と判断した。関係者間の合意形成を図り、計画書を更新した。

利用する事業所の変更が生じたが、設定された目標や提供されるサービスの種類に変更はないため「軽微な変更」として取り扱う。新旧事業所および本人・家族の同意を確認し、担当者会議を省略して計画書の修正交付を行うこととした。

感染症拡大防止の観点から、対面での会議を控える必要が生じた。プランの変更内容が限定的であり、利用者の状態にも大きな変化が見られないことから「軽微な変更」と認め、電話等による意見集約にて会議開催に代えた。（最新情報Vol.773準拠）

主治医より「1ヶ月以内に日常生活上の障害が出現する」との判断を受け、医学的助言に基づきケアプランを作成した。予測されるADLの低下や疼痛増強等の状態変化を想定し、先行して支援の方向性を主治医・関係者間で共有。迅速なサービス導入が可能な体制を整えた。

病状の急激な変化に伴い、一刻を争うサービス調整が必要となった。既に前回の会議にて状態変化時の対応方針を関係者間で共有済みであることから、本人・家族および事業所の合意を得て、会議を招集せず迅速にケアプランを変更・適用した。

ターミナル期における頻回な訪問、状態変化の即時把握、および主治医や関係事業所への迅速な情報提供体制について説明した。必要に応じた病状指示の受領を含め、最期まで本人の意向に沿った生活を支える体制に同意を得た。

退院後のサービス利用に向けてアセスメントや担当者会議等の準備を進めていたが、〇月〇日の逝去により実利用に至らなかった。医師による「回復の見込みなし」との医学的知見に基づき、必要なケアマネジメント業務を遂行していたため、基本報酬を算定する。