① 褥瘡処置
訪問看護にて褥瘡の処置を行う。
褥瘡ケア（早期治癒・痛みへの配慮）
【ニーズ】
発生した褥瘡による痛みや苦痛を解消するため、専門的な処置を継続的に受け、早期の治癒を目指したい。
【長期目標】
褥瘡が完治し、皮膚の健康状態が維持されることで、不快感のない日常生活を送ることができる。
【短期目標】
主治医の指示に基づいた洗浄・処置を毎日欠かさず受け、患部の感染を防ぎ改善を図ることができる。
【サービス内容】
訪問看護（特別指示書に基づく対応）：
・褥瘡部位の洗浄、外用薬の塗布、ガーゼ・ドレッシング材の交換。
・全身の健康管理（バイタル測定・服薬管理）。
・主治医との緊密な連携（患部写真等の提供と方針確認）。
褥瘡ケア（身体機能低下・家族負担の軽減）
【ニーズ】
自力での寝返りが困難で家族の介助も限界がある中、専門職による確実な皮膚管理を受け、褥瘡を改善させたい。
【長期目標】
専門的なケアと環境整備により褥瘡が改善・消失し、皮膚トラブルの再発を予防できる。
【短期目標】
医師の処方指示に沿った処置を確実に受け、患部の肉芽形成や縮小を目指すことができる。
【サービス内容】
医療的ケア・多職種連携：
・医師の指示書に基づく褥瘡処置の実施。
・エアマット等の福祉用具の見直しと適切な除圧環境の構築。
・家族の介護負担を考慮したケアプランの調整。
褥瘡ケア（栄養状態の改善・内面からの治癒促進）
【ニーズ】
低栄養による皮膚の脆弱さを改善し、栄養状態を整えることで褥瘡を内面から治し、新たな発生を防ぎたい。
【長期目標】
栄養状態の向上により皮膚の抵抗力が高まり、褥瘡のない健やかな全身状態を維持できる。
【短期目標】
高栄養な食事や補助食品を積極的に取り入れ、体重の維持と褥瘡の縮小を同時に図ることができる。
【サービス内容】
訪問看護・栄養支援：
・褥瘡部位の皮膚観察および処置。
・家族への栄養補給に関する具体的な指導（高たんぱく・高カロリー食の提案）。
・ケアマネジャー等を通じた配食サービス等の他事業所連携。
褥瘡ケア（ポジショニング・除圧管理）
【ニーズ】
特定の部位（腸骨部等）への圧迫を避けるための安楽な体位を保ち、専門的な治療を受けて褥瘡を治したい。
【長期目標】
適切な体位変換と皮膚ケアが定着し、身体的な安楽を得ながら褥瘡が再発しない生活を送る。
【短期目標】
特別指示書に基づいた処置を受け、患部の炎症を抑えながら適切なポジショニングを実施できる。
【サービス内容】
医療的ケア・生活支援：
・特別指示書に基づく褥瘡処置および医師への経過報告。
・クッション等を用いた安楽な体位の確保と除圧の実施。
・寝返り介助時の皮膚への摩擦防止に向けたケア。
② ストーマ
訪問看護にてストーマの管理を行う。
ストーマ管理（皮膚トラブル防止・専門的ケア）
【ニーズ】
ストーマ周囲の皮膚トラブル（かぶれや感染等）を未然に防ぎ、適切な専門的ケアを受けることで、不快感なく日常生活を送りたい。
【長期目標】
皮膚トラブルのない良好なストーマ状態を維持し、在宅生活を健やかに継続することができる。
【短期目標】
定期的なパウチ交換と皮膚洗浄を確実に実施し、周囲の皮膚状態の観察と適切な処置を受けることができる。
【サービス内容】
訪問看護：
・ストーマ装具（パウチ・面板）の交換および周囲皮膚の洗浄。
・ストーマおよび皮膚状態の観察、排泄物の性状確認。
・主治医や皮膚・排泄ケア認定看護師等との連携。
ストーマ管理（認知症への配慮・定期交換の確保）
【ニーズ】
認知機能の低下により交換時期を忘れてしまう不安を解消し、専門職による定期的な管理を受けることで、漏れやトラブルのない生活を送りたい。
【長期目標】
ストーマが適切に管理されることで、排泄に関する不安や精神的ストレスを感じることなく、穏やかに過ごすことができる。
【短期目標】
計画的な訪問スケジュールに沿ってストーマ交換が行われ、排泄物の確実な処理と皮膚の清潔が保たれる。
【サービス内容】
訪問看護：
・認知症状に配慮した声掛けと、定期的な装具交換・排泄物処理。
・皮膚トラブルの早期発見と予防的処置。
・緊急時（漏れや剥がれ等）の対応体制の確保。
ストーマ管理（身体機能低下・全介助）
【ニーズ】
手の震えや視力低下、寝たきり等の身体的要因により自己管理が困難なため、全面的に介助を受けて清潔な状態を維持したい。
【長期目標】
専門職による確実なケアにより、身体機能の制限があってもストーマトラブルに悩まされることなく、安心して生活できる。
【短期目標】
看護師等の介助による定期的なパウチ交換に慣れ、身体状況や皮膚の気になることを相談できるようになる。
【サービス内容】
訪問看護・通所介護連携：
・パウチ・面板の定期交換および排便・排尿コントロール。
・本人・家族へのケアに関する助言および精神的サポート。
・主治医との連携による緊急時の処置および指示の受領。
ストーマ管理（入浴支援・QOL向上）
【ニーズ】
ストーマ装着時でも安全に入浴を楽しみ、全身を清潔に保つことで、皮膚トラブルの予防と心身のリフレッシュを図りたい。
【長期目標】
身体の清潔を保持し、ストーマと上手に付き合いながら、気持ちよく自分らしい生活を送り続ける。
【短期目標】
介助を受けながら安全に入浴でき、入浴前後の適切なストーマケア（パウチ管理等）を受けることができる。
【サービス内容】
通所介護・訪問介護（看護連携）：
・入浴前後のバイタル確認および装具の密着状態の確認。
・安全な入浴介助および入浴後のストーマ周囲の皮膚観察・清拭。
・必要に応じたパウチ交換と管理。
ストーマ管理（自立支援・手技習得・指導）
【ニーズ】
ストーマの正しい管理方法やトラブル時の対応を習得し、自分（または家族）で可能な範囲の処置ができるようになりたい。
【長期目標】
ストーマ管理への理解が深まり、適切なセルフケア（または家族ケア）によりトラブルのない自立した生活を送る。
【短期目標】
訪問看護師のアドバイスを受けながら、装具の交換手順や皮膚トラブルの予防法を繰り返し練習し、習得できる。
【サービス内容】
訪問看護：
・ストーマ交換および皮膚保護の手技指導・助言。
・排泄物の観察ポイントや、感染兆候等の早期発見に関する教育。
・本人・家族の不安解消に向けた相談支援。
カテーテル管理（尿路感染予防・閉塞防止）
【ニーズ】
留置カテーテルによる尿路感染や閉塞の不安を解消し、適切な専門的管理を受けることで、安定した排尿状態を維持したい。
【長期目標】
尿路感染症を起こすことなく、カテーテルを適切に管理して安楽な療養生活を送ることができる。
【短期目標】
定期的なカテーテル交換と蓄尿バッグの衛生管理を確実に受け、尿の性状（混濁等）を早期に把握できる。
【サービス内容】
訪問看護：
・留置カテーテルの定期交換および挿入部位の清潔保持。
・尿量・尿性状の観察、蓄尿バッグの管理指導。
・感染兆候（発熱等）の早期発見と主治医への報告。
血糖管理（インスリン自己注射・低血糖予防）
【ニーズ】
インスリン注射や血糖測定の正確な実施が難しくなっているため、支援を受けて血糖値を安定させ、合併症を予防したい。
【長期目標】
血糖値が適切にコントロールされ、低血糖や高血糖による健康被害を防ぎ、自立した生活を継続できる。
【短期目標】
看護師等の支援により、正しい単位数での注射と血糖測定を確実に実施し、低血糖症状の把握ができる。
【サービス内容】
訪問看護：
・インスリン自己注射の手技確認および実施補助。
・血糖測定の実施と記録管理、主治医への報告。
・低血糖時の対応指導および食事・服薬との調整アドバイス。
在宅酸素療法（呼吸状態の安定・火気厳禁の徹底）
【ニーズ】
息切れや呼吸困難感を緩和しつつ、酸素濃縮器やボンベの正しい使用方法を守り、安全な在宅療養を継続したい。
【長期目標】
呼吸状態が安定し、酸素療法を適切に活用することで、日常生活の活動範囲を維持・拡大することができる。
【短期目標】
指示通りの酸素流量を維持し、カニューレの装着による皮膚トラブルや火気使用の危険を回避できる。
【サービス内容】
訪問看護・リハビリ：
・呼吸状態（SpO2、呼吸音等）の観察およびADLへの影響確認。
・酸素機器の管理・作動確認および火気厳禁等の安全指導。
・呼吸苦を緩和するポジショニングや排痰法の助言・実施。
③ 入浴介助・服薬支援
訪問看護にてを入浴介助・服薬支援を行う。
入浴介助（骨折後の安全確保・自立支援）
【ニーズ】
骨折部位（足）の痛みに配慮しつつ、安全に入浴できる環境を整え、清潔を保つことで早期の回復を目指したい。
【長期目標】
適切な環境整備とリハビリ的視点を取り入れた介助により、再び安全に一人で入浴することができる。
【短期目標】
患部への負担を軽減する入浴動作を習得し、介助のもとで転倒等の事故なく安全に入浴を継続できる。
【サービス内容】
訪問介護（身体介護）：
・骨折部位の可動域や痛みに留意した入浴・更衣介助。
・安全な入浴方法（シャワーチェア利用等）の指導、アドバイス。
・浴室等の環境整備（手すり設置等）の必要性評価とケアマネへの報告。
服薬支援（糖尿病・血糖コントロールの安定）
【ニーズ】
糖尿病の薬の飲み忘れを防ぎ、適切な自己管理を行うことで血糖値を安定させ、合併症の不安を解消したい。
【長期目標】
内服治療と生活習慣の改善が定着し、良好な血糖コントロールを維持しながら毎日を安心して過ごすことができる。
【短期目標】
お薬カレンダー等の活用により、食前の内服を確実に実施し、飲み忘れ等の状況を正確に把握・報告できる。
【サービス内容】
訪問介護（生活・身体）：
・内服薬のお薬カレンダーへのセットおよび訪問時の残薬確認。
・主治医の指示に基づく内服指導と、飲み忘れ時の迅速な報告。
・生活習慣や食事療法（ゆっくり食べる等）のアドバイスおよびモニタリング。
医療的ケア（インスリン注射・血糖モニタリング）
【ニーズ】
不安定な血糖値をインスリン注射により適切にコントロールし、低血糖等のリスクを回避して安全な生活を送りたい。
【長期目標】
医学的管理のもとで血糖値が目標範囲内で推移し、重症化を予防して自宅生活を維持できる。
【短期目標】
看護師等の専門職によりインスリン注射が計画的に実施され、適切な単位数での投与が行われる。
【サービス内容】
訪問看護（医療）：
・指示書に基づいたインスリン注射の実施および血糖測定。
・穿刺部位の皮膚状態の観察および変更（硬結予防）。
・主治医・ケアマネジャーへの定期的な数値報告と情報提供。
④ 病状コントロール・体調管理
訪問看護にて病状コントロール・体調管理を行う。
病状コントロール（疼痛緩和・看取り・QOL維持）
【ニーズ】
病気の進行に伴う痛みを適切にコントロールし、住み慣れた家で最期まで自分らしく穏やかに過ごしたい。
【長期目標】
身体的苦痛が最小限に抑えられ、本人・家族が納得できる形で自宅での生活を全うすることができる。
【短期目標】
主治医の指示に基づく疼痛管理により、痛みが緩和され、夜間の睡眠や休息が安定して取れるようになる。
【サービス内容】
訪問看護（ターミナルケア）：
・指示書に基づく疼痛コントロール（麻薬管理等）および病状観察。
・緊急時の連絡・訪問体制の確保。
・本人・家族への傾聴、精神的フォロー、清拭等の清潔保持。
病状コントロール（心身の安定・消化器症状の緩和）
【ニーズ】
逆流性食道炎による不快感や、気分の落ち込み・不安感を軽減し、心身ともに安定した状態で生活を続けたい。
【長期目標】
体調と精神状態が安定し、過度なストレスを感じることなく穏やかな在宅生活を継続できる。
【短期目標】
バイタルチェックや対話を通じて自分の状態を客観的に把握し、適切な服薬管理により症状の悪化を防ぐことができる。
【サービス内容】
訪問看護（精神・身体）：
・バイタルチェック、身体症状および精神状態の観察。
・服薬の確認と効果・副作用のモニタリング。
・主治医との連携および日常生活上の助言、心理的サポート。
体調管理（糖尿病・褥瘡悪化防止・在宅生活維持）
【ニーズ】
糖尿病や褥瘡の悪化による入院リスクを回避し、自分らしい習慣（喫煙等）も含めた現在の生活リズムを維持したい。
【長期目標】
病状の重症化を未然に防ぎ、希望する環境（自宅）での生活を長期間継続することができる。
【短期目標】
専門職からの指導により、食事や皮膚の管理を適切に行い、急変時の判断基準を共有できる。
【サービス内容】
訪問看護（緊急時対応含む）：
・食事内容・摂取量についての助言とモニタリング結果の報告。
・皮膚状態（褥瘡）の観察および予防的処置。
・【緊急時訪問看護加算】24時間相談・対応体制の構築。
体調管理（家族との交流・廃用症候群予防）
【ニーズ】
夫と共にテーブルで食事を囲めるよう身体機能を維持し、病状を安定させて家族の団欒を守りたい。
【長期目標】
健康状態が改善・維持され、家族との有意義な時間を過ごしながら自宅生活を楽しみ続ける。
【短期目標】
関節の拘縮予防やリラクゼーションを受け、起き上がりや離床に向けた準備を行うことができる。
【サービス内容】
訪問看護・リハビリ：
・健康状態の確認、必要に応じた医療的処置。
・拘縮予防のための関節可動域訓練、リラクゼーション。
・服薬、排便コントロールの支援および急変時対応。
⑤ リハビリ
訪問看護にてリハビリを行う。
機能訓練（病状悪化予防・生活安定）
【ニーズ】
現在の病状が悪化することへの不安を解消し、適切なリハビリを受けることで身体機能を維持し、安心して自宅での生活を送り続けたい。
【長期目標】
現在の身体機能を低下させることなく維持し、心身ともに安定した在宅生活を継続することができる。
【短期目標】
リハビリを定期的に活用することで、屋内外の移動における安全性を高め、スムーズに動けるようになる。
【サービス内容】
訪問看護・リハビリ：
・全身の健康状態の把握、服薬状況の確認。
・身体機能の維持を目的としたリハビリの実施および自主トレ指導。
・日常生活における安全な動作に関する指導・助言。
・主治医および他事業所との情報共有・連携。
機能訓練（筋力向上・屋外歩行・散歩の実現）
【ニーズ】
入院中の活動制限や加齢による筋力の衰えを回復させ、杖などを用いて一人で近隣を散歩できるような歩行能力を取り戻したい。
【長期目標】
杖等の福祉用具を適切に使用し、一人で安全に〇〇公園まで散歩に行くことができる。
【短期目標】
下肢筋力の向上を図り、自宅内において独歩で普段通りの安定した歩行ができるようになる。
【サービス内容】
リハビリ・デイサービス：
・下肢筋力強化トレーニングおよびバランス訓練。
・歩行練習（室内外、段差昇降等）。
・適切な歩行補助具の選定および使用方法の指導。
機能訓練（膝関節保護・活動量維持）
【ニーズ】
自宅内での活動量低下による筋力の衰えを防ぎたい。その際、持病の膝に負担をかけすぎないよう適切な運動管理を行ってほしい（ご家族希望）。
【長期目標】
膝関節の痛みを悪化させることなく、現在の身体機能を維持して、自宅での自立した生活を継続できる。
【短期目標】
膝への負担が少ない関節可動域訓練や筋力強化を継続し、自宅内の移動をスムーズに行うことができる。
【サービス内容】
リハビリテーション：
・膝関節周囲の可動域練習および保護的な筋力強化。
・日常生活動作（ADL）練習および基本動作（立ち座り等）の確認。
・自宅生活における疲労度や痛みに配慮した負荷量の調整。
嚥下リハビリ（誤嚥予防・経口摂取の楽しみ）
【ニーズ】
胃瘻造設後も可能な範囲で口から食事を摂り続けたい。誤嚥のリスクを最小限に抑えながら、安全に食べる喜びを感じたい。
【長期目標】
誤嚥性肺炎を予防し、適切な嚥下機能を維持することで、継続的に安全な経口摂取を行うことができる。
【短期目標】
嚥下機能訓練（発声訓練等）や食事時の適切なポジショニングを習得し、安全に飲み込むことができる。
【サービス内容】
看護・言語聴覚療法（ST）：
・嚥下機能訓練、間接的・直接的嚥下訓練の実施。
・発声訓練や口腔機能向上のための指導。
・経管栄養（胃瘻）の管理および衛生管理。
・食事時の適切な姿勢保持の介助と家族への指導。
