利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
【本人】
【家族】
【課題分析の結果】
総合的な援助の方針
【緊急連絡先】長女携帯電話：
主 治 医 ：○○病院 ○○先生
本人の意向（在宅継続・生活の質）
住み慣れた自宅で、最期まで自分らしい生活を送り続けたい。施設入所は希望せず、在宅での療養を強く望んでいる。
可能な限り自宅で過ごし、これまで大切にしてきた畑仕事や家庭菜園を生涯現役で続けていきたい。
夫婦で食卓を囲む日常を何より大切にしており、季節の行事（お花見や初詣等）にも二人で参加し続けたい。
デイサービス等を通じて社会との接点を持ち、人との会話を楽しみながら孤独感のない生活を送りたい。
夜は自宅の布団で休みたいという強い希望があり、現在の生活リズムを崩さずに在宅生活を継続したい。
本人の意向（自立意識・機能回復・生活の質）
自分のことはできる限り自分で行い、家族への介助負担を最小限に留めたい。
一人で安心して外出や買い物ができるよう、ふらつきを抑えて歩行の安定性を向上・維持させたい。
趣味の手芸を長く楽しむために、手指の細かい動きや器用さを維持し、リハビリにも意欲的に取り組みたい。
毎朝の散歩やラジオ体操を日課として継続できる体力を保ち、これ以上の筋力低下を防止したい。
介助を受けながらでも、住み慣れた自宅の浴室での入浴を継続し、清潔な生活を保ちたい。
自分で衣服の着脱ができるようになりたい。身の回りの動作を再獲得し、自信を取り戻したい。
本人の意向（楽しみ・社会的役割・習慣の維持）
食事は自分の好きなものを美味しく食べられる環境を維持し、食の楽しみを大切にしたい。
毎朝の新聞購読を欠かさず、世の中の動きに関心を持ち続けながら、知的な刺激のある生活を送りたい。
負担のない範囲で家事を分担し、役割を持つことで生活に張り合いとリズムを持たせたい。
これまでの習慣や趣味（ガーデニング等）を諦めることなく、自分らしく心豊かな日々を過ごしたい。
家族の意向（介護負担軽減・生活維持）
本人の「自宅で過ごしたい」という意思を尊重し、可能な限り在宅での支援を継続したいと考えているが、主介護者の身体的・精神的な負担軽減も図っていきたい。
入浴や排泄介助などの身体的負担が家族のみでは対応困難なレベルに達しており、専門職による外部サービスの導入を強く希望している。
食事準備の負担増に伴い、配食サービスの利用によって栄養管理と家事負担の軽減を両立させたい。
主介護者自身も身体機能の低下を感じており、支援を受けながらではあるが、住み慣れた環境で夫婦二人の生活を維持していきたい。
家族の意向（安全・レスパイト・看取り）
外出時の転倒リスクや認知症による徘徊の懸念があるため、日中の見守りや外出時の付き添い支援を強化し、安全を確保したい。
夜間の見守り対応により家族の睡眠不足が深刻化しており、休息時間の確保（レスパイト）を目的とした夜間支援やショートステイの利用を検討している。
遠方に居住しているため、サービス利用を通じて日常的な安否確認と安全確保が図られていることに安心感を抱いている。
医療的ケアが必要な状態になっても、訪問看護等の連携により、住み慣れた自宅で最期まで看取りたいという意向を持っている。
家族の意向（機能維持・交流・精神的安定）
現在の心身状態が悪化しないよう、適切なリハビリテーションを継続し、本人の自立意識を尊重した支援を希望する。
定期的に専門職に介入してもらうことで、本人の健康状態や微細な変化を早期に把握し、適切なアドバイスをいただきたい。
独居で他者との交流が極めて少ないため、サービス利用時には積極的な声掛けを行っていただき、孤独感の解消と精神的な安定を図ってほしい。
希望していた通所サービスの利用により、本人の外出機会や社会交流が増えることを大変喜ばしく感じている。
課題分析（アセスメント）結果のまとめ
活動量低下への対応： 本人・家族の意向を尊重し、閉じこもりによる廃用症候群を防ぐため、通所介護の利用や定期的な散歩機会を設け、社会的な役割の再獲得と心身の活性化を図る必要がある。
安全な外出の支援： 外出意欲はあるものの転倒リスクが懸念されるため、福祉用具の適切な選定（歩行車等）と、移動時の付き添い支援を組み合わせ、安全な外出環境を構築する必要がある。
QOL維持と社会参加： 季節の行事や買い物への同行等、本人の価値観に基づいた外出機会を担保することで、精神的な満足度を維持し、地域生活の継続性を確保する必要がある。
課題分析（アセスメント）結果：機能維持・リハビリ
歩行能力の維持・改善： 下肢筋力の低下がADL全般に影響している。理学療法士等による専門的な訪問リハビリの導入を検討し、屋内・屋外での安定した歩行能力を維持・向上させる必要がある。
生活リハビリの定着： 特定の訓練だけでなく、食事や着替えといった日常動作そのものをリハビリと捉え、本人の残存機能を最大限に活用できるような声掛けや環境整備を行う必要がある。
廃用予防と可動域維持： 退院後の体力低下や関節拘縮を防止するため、機能訓練型デイサービスの活用や、自宅で継続可能な自主トレーニングの習慣化を支援する必要がある。
課題分析（アセスメント）結果：社会交流・認知刺激
交流機会の創出： 独居や難聴による社会的孤立を回避するため、デイサービスや地域サロン等の交流の場へ繋げるとともに、聞き取りやすい環境（補聴器の活用等）を整える必要がある。
認知機能への刺激： 対人交流や趣味活動を通じて脳への刺激を継続し、認知症の進行を緩やかにするための心理社会的アプローチを計画的に取り入れる必要がある。
課題分析（アセスメント）結果：医療連携・リスク管理
服薬・数値管理の適正化： 自己管理に不安がある服薬状況や、血圧・血糖等のバイタルサインに対し、訪問看護等の専門職による定期的な確認と指導体制を構築し、病状の安定を図る必要がある。
重症化・再入院の予防： 誤嚥性肺炎や転倒骨折といった二次的障害を防ぐため、食事摂取時の姿勢確認や療養環境の点検を継続的に行い、早期の異変察知と適切な医療連携を維持する必要がある。
課題分析（アセスメント）結果：支援体制・住環境
包括的な支援体制： 医療・介護・リハの各専門職が情報を密に共有し、急変時や状態変化に対しても迅速かつ確実に連動できるバックアップ体制を整備する必要がある。
住環境の最適化： 福祉用具専門員や住宅改修担当者と連携し、身体機能の変化に応じた安全な住環境へのアップデートを適時行う必要がある。
総合的な援助の方針・課題分析の結果
1. 自立支援・家事援助（訪問介護利用）
ご本人が住み慣れた自宅で安心して自立した生活を継続できるよう、意欲や残存能力を最大限に活かすことを目指します。訪問介護を導入し、負担の大きい家事（調理・掃除）を支援することで、身体的負担を軽減し、安全な生活環境を確保します。また、ご本人が主体的に役割を持てるよう、調理の一部（下ごしらえなど）を一緒に行うなど、できることを維持・向上させる関わりを大切にします。長女様との情報共有を密に行い、家族の不安軽減にも努めます。
2. 社会参加・家族負担軽減（通所介護利用）
ご本人が安全な環境で日中を過ごし、他者との交流を通じて生きがいや楽しみを見つけられるよう支援します。通所介護を利用し、レクリエーションや機能訓練に参加することで、心身機能の維持・向上と社会参加の機会を確保します。ご本人の興味や関心に合わせた活動を促し、自信と意欲を引き出す関わりを重視します。また、妻の介護負担を軽減し、ご自身の時間を持っていただくことで、夫婦ともに穏やかな在宅生活が送れるよう支援します。
3. 認知症ケア・精神的安定（小規模多機能型居宅介護）
ご本人が混乱することなく、穏やかで安心できる生活が送れることを最優先とします。日中はなじみのスタッフや利用者と関われる小規模多機能型居宅介護を利用し、安心できる環境を提供します。傾聴や共感を基本としたコミュニケーションを徹底し、ご本人の言動の背景にある思いを汲み取るよう努めます。夕方の不安な時間帯には、一緒に散歩をしたり、好きな音楽を聴いたりするなど、個別に対応することで精神的な安定を図ります。ご家族と密に連携し、ご本人の小さな変化や情報を共有することで、一貫性のあるケアを提供します。
4. 健康管理・独居支援（訪問看護利用）
ご本人が健康状態を適切に管理し、緊急時にも安心して対応できる体制を整えることで、安全な独居生活の継続を支援します。訪問看護を導入し、定期的なバイタルチェック・病状の観察・服薬管理の支援（お薬カレンダーへのセット）を行います。緊急通報装置を設置し、急な体調変化にも迅速に対応できる環境を整備します。ご本人に病状や服薬の重要性を分かりやすく説明し、自己管理への意欲を高める関わりを行います。長女様へは訪問看護報告書を通じて定期的にご本人の様子を報告し、遠方からの不安を軽減します。
5. 身体介護・褥瘡予防（訪問介護・安楽な生活）
ご本人の意思と楽しみを最大限に尊重し、心身ともに安楽な生活が送れるよう支援します。訪問介護による定期的な体位変換と皮膚の観察を徹底し、褥瘡発生を予防します。ご本人の体調が良い日には、安全に配慮しながら車椅子での散歩を行い、季節の移ろいを感じていただく機会を確保します。ベッド上で過ごす時間が長くならないよう、声かけや環境整備を行い、離床を促します。ご家族との連携を密にし、ご本人の日々の様子を伝え、安心して任せていただける関係性を築きます。
