第２表ケアプランの文例です。
デイサービスでの内容についての文例を載せています。不十分な部分や使いにくい所もあると思いますが、参考や業務効率化の一助になれればうれしいです。
① 機能訓練・リハビリ
デイサービスにて、機能訓練やリハビリを行う。
機能訓練（片麻痺・歩行能力の維持向上）
【ニーズ】
脳梗塞後遺症による健側の筋力低下を防ぎ、杖等の補助具を活用して自分の足で歩く生活を続けたい。
【長期目標】
健側の身体機能を最大限に活用し、杖歩行によって日常生活の移動範囲を維持することができる。
【短期目標】
手すり等の支持物を利用し、片足に荷重をかけながら安全に立ち上がることができる。
【サービス内容】
通所介護（個別機能訓練）：
・理学療法士等の専門職による下肢筋力強化訓練。
・杖歩行のバランス訓練および歩行指導。
・自宅での自主トレーニングに関する指導と助言。
機能訓練（体力回復・在宅運動指導）
【ニーズ】
低下した体力を回復させるために適切な運動習慣を身につけ、活気ある生活を取り戻したい。
【長期目標】
全身状態が改善し、日常生活に必要な体力を維持・向上させることができる。
【短期目標】
専門職の指導の下、無理のない範囲で継続的に運動を行う機会を確保できる。
【サービス内容】
機能訓練指導：
・個別の運動実施計画の作成。
・自宅で安全に実施可能な運動メニューの考案と実技指導。
・定期的なモニタリングによる成果の確認と計画の見直し。
機能訓練（疼痛緩和・転倒予防）
【ニーズ】
足腰の痛みや痺れによる転倒の不安を解消し、身体への負担を抑えながら筋力を維持したい。
【長期目標】
痛みが緩和され、転倒のリスクを最小限に抑えながら自立した生活を継続できる。
【短期目標】
自身の身体状態を理解し、無理のない範囲で筋力維持のための運動を習慣化できる。
【サービス内容】
個別機能訓練：
・痺れや痛みに配慮した関節可動域訓練およびストレッチ。
・下肢筋力の低下を防ぐための低負荷レジスタンストレーニング。
・安全な動作方法の指導（転倒予防指導）。
在宅生活への移行（独歩外出・栄養管理）
【ニーズ】
自宅に戻り一人暮らしを再開するために、近隣のスーパーまで安全に歩いて買い物に行ける筋力をつけたい。
【長期目標】
一人で安全に約1km程度の歩行移動ができ、在宅での自立した生活を再構築できる。
【短期目標】
付き添いのもとで安心して屋外歩行訓練を行い、必要な持久力と筋力を養うことができる。
【サービス内容】
通所サービス（総合支援）：
・本人に合わせた個別リハビリメニューの提供（歩行訓練等）。
・外出やレクリエーションを通じた体力向上と社会参加の支援。
・低栄養防止のためのバランスの良い食事提供。
・清潔保持のための入浴介助および全身状態の確認。
作業療法（意欲向上・趣味活動の継続）
【ニーズ】
四季折々の飾り作りなどの創作活動を通じて、ベッド周囲の環境を整え、彩りのある毎日を過ごしたい。
【長期目標】
趣味活動の継続により精神的な充実を図り、自分らしい生活を自宅で送り続けることができる。
【短期目標】
デイサービスの活動を通じて創作作業に挑戦し、自宅での作業に向けたコツを習得できる。
【サービス内容】
通所介護（レクリエーション）：
・巧緻性を高める手指訓練を兼ねた創作活動の提供。
・作品を自宅に飾るための環境整備のアドバイス。
・意欲向上のための声掛けと精神的サポート。
リハビリテーション（術後眩暈・バランス向上）
【ニーズ】
くも膜下出血後の眩暈やふらつきを改善し、転倒の不安を解消して安全に室内移動や外出ができるようになりたい。
【長期目標】
平衡感覚や筋力が向上し、自宅内での移動が自立して行え、転倒のない生活を維持できる。
【短期目標】
定期的な運動機会を確保し、器具を用いたトレーニングにより下肢筋力や体力の低下を防止できる。
【サービス内容】
リハビリテーション（通所・訪問）：
・器具を使用した運動療法および専門職による歩行訓練。
・生活環境に合わせた安全な移動動作の評価と指導。
・定期的なアセスメントに基づくリハビリ計画の作成と評価、見直し。
②外出機会や他社交流
デイサービスにて、外出機会や他社交流の機会を確保する。
社会交流（不穏の解消・生活リズムの改善）
【ニーズ】
日中に他者との交流や活動の機会を持つことで、夜間の不安や独り歩きを解消し、心身ともに充実した生活を送りたい。
【長期目標】
日中活動が活発になることで生活リズムが整い、夜間も自宅で安眠できる環境が維持される。
【短期目標】
通所サービスにて気の合う友人とお喋りを楽しみ、活動への参加を通じて日中の覚醒レベルを上げることができる。
【サービス内容】
通所介護：
・他利用者との円滑な交流を促すための座席配置やマッチング。
・機能訓練やレクリエーションを通じた活動機会の提供。
・本人の意欲を尊重した声掛けと役割（手伝い等）の創出。
居場所の確保（喘息管理・外出意欲の充足）
【ニーズ】
家族が外出等で不在の際も、体調管理（喘息等）に配慮された安心できる環境で過ごし、定期的な外出機会を維持したい。
【長期目標】
心身の健康状態を維持しながら、家族以外とも安心して交流できる馴染みの居場所を持つことができる。
【短期目標】
通所サービスの環境に慣れ、食事や運動、他者との交流を楽しみながら一日を穏やかに過ごすことができる。
【サービス内容】
通所介護：
・送迎、入浴、栄養バランスのとれた食事の提供。
・健康状態のモニタリング（喘息等の発作予兆の確認）。
・機能訓練およびレクリエーションを通じた心身の活性化。
役割の再獲得（片麻痺・家事動作への支援）
【ニーズ】
脳梗塞後の麻痺により低下した家事能力を改善させ、家庭内での役割を持つことで家族の役に立っている実感を取り戻したい。
【長期目標】
上肢の機能改善と動作工夫により、家族の一員として役割を持ち、前向きな気持ちで生活を継続できる。
【短期目標】
リハビリテーションにより可動域を確保し、麻痺側をサポートしながら「タオルをたたむ」等の動作ができる。
【サービス内容】
機能訓練（デイ・リハ）：
・右上肢の可動域訓練、ストレッチ、電気療法。
・家事動作を想定した生活リハビリおよび自主トレーニング指導。
・成功体験を促す声掛けと精神的フォロー。
環境適応（転居後の交流・おしゃれして外出）
【ニーズ】
転居後の環境変化による閉じこもりを防ぎ、おしゃれをして外出することや同年代の方との会話を楽しみ、生活に活気を取り戻したい。
【長期目標】
家族以外との多様な人間関係を構築し、毎日を積極的・意欲的に過ごすことができる。
【短期目標】
人見知りに配慮した支援を受けながら、通所サービスの環境や仲間に慣れ、活動に参加することができる。
【サービス内容】
通所介護：
・個別の性格や好みに配慮した座席案内および交流の橋渡し。
・趣味活動や行事への参加を通じた楽しみの提供。
・不安を軽減するためのこまめな声掛けと情緒的サポート。
外出支援（歩行機能向上・スポーツ観戦の再開）
【ニーズ】
以前のように自信を持って一人で外出できるようになり、球場での野球観戦などの趣味活動を再び楽しみたい。
【長期目標】
身体機能が向上し、自宅周辺の独歩外出や階段昇降が可能となり、社会参加の機会を拡大できる。
【短期目標】
通所サービスでの専門的な歩行訓練や階段昇降訓練を継続し、必要な持久力を養うことができる。
【サービス内容】
機能訓練（個別）：
・階段昇降、屋外歩行を想定した持久力トレーニング。
・自宅でも実施可能な自主訓練メニューの作成と指導。
・外出を想定した動作指導および安全確認。
生活活性化（感染予防・気分転換・認知刺激）
【ニーズ】
外出自粛による引きこもり状態を解消し、適切な感染対策の下で運動や脳トレ、他者との交流を行い、心身のメリハリをつけたい。
【長期目標】
社会交流や活動機会を維持し続けることで、心身の健康と意欲的な在宅生活を継続することができる。
【短期目標】
週1回の通所利用を習慣化し、集団体操やパズル、音楽療法などの活動に積極的に参加できる。
【サービス内容】
通所介護：
・感染予防に配慮した上での送迎、体調確認、サービス提供。
・脳トレ、パズル、音楽療法等の認知刺激プログラムの提供。
・他利用者との適度な距離感を保った交流促進。
社会貢献（他者への支援・自己有用感の向上）
【ニーズ】
身体の不自由な方の手伝いや他者への貢献を通じて、社会的な繋がりを感じながら有意義な時間を過ごしたい。
【長期目標】
他者との交流や役割（お手伝い）を持つことで自己有用感が高まり、意欲的にデイサービス等の活動に参加し続けることができる。
【短期目標】
自身の体調を管理しながら、デイサービスでのレクリエーションや軽作業を通じて他者との肯定的な関係を築くことができる。
【サービス内容】
通所介護：
・日常生活介護全般（食事・入浴・移動）。
・本人の能力を活かせる作業や役割の提供（お手伝い等）。
・他利用者との積極的な交流の機会の創出と配慮。
・介護負担軽減に向けた定期的なアセスメント。
閉じこもり解消（交流機会の確保・気分転換）
【ニーズ】
居室内で過ごす時間を減らし、定期的に外出することで、多くの人と会話を楽しみ明るい気持ちで過ごしたい。
【長期目標】
社会交流を通じた適度な刺激により生活に活気が出て、精神的に安定した在宅生活を維持できる。
【短期目標】
週1回、デイサービスに通うことを習慣化し、職員や他利用者との会話を楽しむことができる。
【サービス内容】
通所介護：
・デイサービスへの送迎支援。
・他利用者とのコミュニケーションを促すための声掛け。
・興味を持てるレクリエーションや脳トレへの参加支援。
環境適応（馴染みの関係作り・安心できる居場所）
【ニーズ】
家族以外の人ともメリハリのある時間を過ごし、馴染みの関係を作ることで、楽しみを持って生活を続けたい。
【長期目標】
自分らしく過ごせる交流の場を確保し、心身ともに活気を持って家族と共に自宅で暮らし続ける。
【短期目標】
デイサービスでの活動や運動に参加できるようになり、施設内での安全な移動動作を習得する。
【サービス内容】
通所介護：
・栄養バランスの取れた食事の提供と入浴介助。
・他利用者との交流を深めるレクリエーションへの参加支援。
・安全な移動を確保するための見守りおよび動作介助。
・不安を解消するための適宜の声掛け。
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③体調管理
DMや皮膚状態の管理。
血糖管理（運動療法の習慣化・糖尿病悪化防止）
【ニーズ】
血糖値の安定を図り、糖尿病の重症化を予防するため、日常生活の中に無理なく運動を取り入れる習慣を身につけたい。
【長期目標】
適度な運動習慣を定着させることで血糖コントロールが安定し、良好な健康状態を維持できる。
【短期目標】
自分に適した運動方法を習得し、自宅や通所先で定期的に体を動かす機会を確保できる。
【サービス内容】
機能訓練・指導：
・糖尿病治療に基づいた運動療法のアドバイス。
・個別の身体状況に合わせた運動メニューの作成。
・自宅でも継続可能な運動動作の反復練習と指導。
皮膚状態の改善（褥瘡処置・清潔保持）
【ニーズ】
臥床時間の増加に伴い悪化した褥瘡を治癒させ、痛みや不快感のない穏やかな生活を取り戻したい。
【長期目標】
褥瘡が完治し、適切な皮膚管理と除圧対策により、再発することなく清潔な状態を維持できる。
【短期目標】
毎日の洗浄と適切な軟膏塗布、処置を継続することで、褥瘡部位の感染を防ぎ治癒を促進する。
【サービス内容】
看護・医療的ケア：
・看護師による褥瘡部位の状態観察、洗浄、軟膏塗布。
・患部の保護（ガーゼ交換等）および除圧に向けたポジショニング指導。
・主治医との連携による処置方針の確認。
インスリン管理（自己注射の確実な実施・低血糖防止）
【ニーズ】
毎日のインスリン自己注射を欠かさず正確に行い、低血糖症状を起こすことなく安全に自宅での生活を継続したい。
【長期目標】
血糖値が適切にコントロールされ、低血糖などの合併症を予防しながら安心して毎日を過ごすことができる。
【短期目標】
昼食前の血糖値測定とインスリン自己注射の手順を正しく理解し、支援者の見守り下で確実に実施できる。
【サービス内容】
看護・介護支援（見守り）：
・昼食前の血糖値測定の手技見守りおよび記録の確認。
・インスリン注射量の確認、自己注射手順の見守りと声掛け。
・低血糖症状（冷や汗、震え等）の有無の確認と緊急時の対応。
④入浴管理
デイサービスにて、入浴支援。
入浴（残存能力の活用・自立支援）
【ニーズ】
上肢にしびれや動きにくさはあるが、可能な範囲で自分の手で身体を洗い、入浴の自立度を高めたい。
【長期目標】
身体の清潔保持に関する動作を可能な限り自力で行い、満足感を持って入浴することができる。
【短期目標】
適切な声掛けや支援を受けながら、手の届く範囲の洗身を自分の手で行うことができる。
【サービス内容】
入浴介助：
・身体状況に合わせた洗身動作の見守りと、意欲を引き出す声掛けの実施。
・手が届かない背部や下肢などの重点的な介助。
・安全な姿勢の確保と負担軽減のための環境調整。
入浴（住環境課題の解消・清潔保持）
【ニーズ】
自宅の入浴設備に段差や滑りやすさといった不安があるため、専門的な設備を活用して安全に身体の清潔を保ちたい。
【長期目標】
安全な環境で定期的に入浴を行うことで、心身ともに清潔な状態を維持し、活力のある生活を送る。
【短期目標】
通所サービス等のバリアフリー環境を利用し、転倒のリスクなく安全に入浴を済ませることができる。
【サービス内容】
通所介護・リハビリ：
・安全な入浴設備（手すり、シャワーチェア等）を用いた入浴介助の実施。
・個別プログラムによる筋力低下防止のリハビリテーション。
・レクリエーションや他者交流を通じた心身の活性化支援。
入浴（転倒予防・楽しみの継続）
【ニーズ】
足のしびれにより転倒の不安はあるが、大好きな入浴を安全に継続することで、生活の楽しみを維持したい。
【長期目標】
転倒事故を防止し、大好きな入浴を継続することで、毎日の生活に潤いと喜びを感じることができる。
【短期目標】
介助者の適切なサポートを受け、浴槽の出入りや移動を安全に行うことができる。
【サービス内容】
入浴介助：
・浴槽出入り時の手すり使用の誘導と、確実な身体支持の実施。
・しびれの状態に合わせた移動介助と、転倒防止に向けた見守り。
・入浴時のバイタル確認と健康状態の把握。
入浴（褥瘡ケア・特殊浴槽利用）
【ニーズ】
臥床時間が長く褥瘡があるため、身体への負担が少ない方法で患部を清潔に保ち、早期治癒を目指したい。
【長期目標】
全身の清潔が保たれることで皮膚トラブルが改善・予防され、快適な状態で療養生活を送ることができる。
【短期目標】
特殊浴槽を用いて安全に入浴し、患部の洗浄と適切な医療的処置を継続的に受けることができる。
【サービス内容】
入浴介助（特殊浴槽）：
・身体への負担が少ない機械浴（特殊浴槽）での入浴実施。
・看護職員による入浴時の褥瘡部位の状態観察、消毒、軟膏塗布。
・主治医の指示に基づく適切なガーゼ交換および医療的処置。
⑤見守り
デイサービスにて、本人の見守りや安心な時間を確保する。
見守り（帰宅願望への対応・家族の安心確保）
【ニーズ】
帰宅願望等により一人で外出してしまう不安を解消し、安全な場所で過ごすことで、家族が安心して送り出せる体制を作りたい。
【長期目標】
本人の外出意欲が専門的ケアにより適切に充足され、家族が過度な心配をすることなく自宅生活を継続できる。
【短期目標】
外出への衝動が生じた際に、馴染みのデイサービス等の臨時利用を活用し、安全かつ穏やかに過ごすことができる。
【サービス内容】
通所介護（柔軟な対応）：
・本人の精神状態に応じた臨機応変な追加利用の受け入れ。
・帰宅願望を和らげるための傾聴、個別レクリエーションの提供。
・栄養バランスの取れた食事の提供および入浴介助。
・送迎時間や方法の柔軟な調整（家族の不安軽減に向けた連携）。
見守り（独居時間の安全確保・家族の就労支援）
【ニーズ】
家族の就労に伴う日中の独居時間を安全に過ごし、火の不始末等の事故を防ぎながら家族と共に暮らし続けたい。
【長期目標】
日中の見守り体制が確立されることで、家族の介護負担が軽減され、安定した共同生活を継続することができる。
【短期目標】
他者交流のある環境に参加し、戸締りや火気の使用等、自宅内の環境確認が確実に行われる。
【サービス内容】
通所介護・訪問支援：
・日常生活上の介助および事故防止に向けた常時の見守り。
・他利用者との交流や季節行事の提供による生活の活性化。
・送迎時の環境確認（戸締り、ストーブ、エアコン等の消し忘れ確認）。
・家族の帰宅時間に応じた送迎時間の調整とレスパイトケアの実施。
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