「住み慣れた家で最期まで過ごしたいという願いを、どう支えればいいのか？」「日に日に衰えていく姿を前に、家族として何ができるのか？」 人生の終末期において、ケアマネジャーの役割は、単なるサービスの調整役を越え、ご本人とご家族の「後悔のない時間」をデザインすることにあります。身体的な苦痛を和らげるだけでなく、精神的な不安や孤独に寄り添い、最期の瞬間までその人らしい尊厳を守り抜くプランが求められます。
結論
本人の望む場所で、何に価値を置いて過ごしたいかという、意向の表出と共有に全力を注ぐことが重要です。
ターミナル期のプランでは、機能回復ではなく「苦痛の緩和」「精神的な平穏」「家族の納得感」の3軸で課題を分析します。
この記事では、疼痛緩和のための医療連携、精神的ケアとしての訪問介護、そしてご家族のグリーフケア（心のケア）を見据えた支援など、看取り期に特化したサービス別の文例を紹介していきます。
目次
1. ターミナル・看取り期のケアプラン作成のポイント
【結論】
「本人の望む場所で、何に価値を置いて過ごしたいか」という、意向の表出と共有に全力を注ぐことが重要です。 ターミナル期のプランでは、機能回復ではなく「苦痛の緩和」「精神的な平穏」「家族の納得感」の3軸で課題を分析します。
【理由】
予後予測に基づき、「今しかできないこと」と「今取り除くべき苦痛」を分ける必要があるからです。
終末期は容体の変化も速く、一週間前の目標が今日には適さないこともあります。
常に「本人の尊厳」を最優先にしつつ、多職種が同じ方向を向けるように指針を示す必要があります。
【具体例】
- 身体的ニーズ： 疼痛の緩和、清潔の保持（入浴・清拭）、口から食べる楽しみの継続
- 精神的・社会的ニーズ： 家族との対話、思い出の場所で過ごす、孤独感の解消
- 家族のニーズ： 介護負担の軽減、看取りへの心の準備（グリーフケア）、緊急時の連絡体制の確立
【まとめ】
アセスメントで「最期まで譲れないものは何か」を明確にすることで、第2表の「解決すべき課題（ニーズ）」が、その方に合った文言になります。
2. 【サービス別】第2表のケアプラン文例一覧
実務でも使えるように意識して作成しました。必要そうな部分をコピー＆ペーストしたり、参考にしてもらえると嬉しいです。
① 訪問看護
在宅での看護、緩和ケアなどを行う。
【ニーズ】
家族の介護負担や精神的不安が軽減され、24時間安心して在宅生活を送り続けられる体制を整えたい。
【長期目標】
介護者の不安が解消され、本人・家族共に住み慣れた環境で最期まで安心して過ごすことができる。
【短期目標】
緊急時の対応手順が明確になり、症状変化に対する助言を得ることで、家族が落ち着いて対応できる。
【サービス内容】
訪問看護：
・病状観察および主治医との緊密な連携。
・症状緩和に向けた具体的な看護・アドバイスの実施。
・家族の精神的サポートと介護方法に関する助言。
・24時間体制による緊急時の連絡受付および往診調整。
【ニーズ】
病状が進行しても痛みなどの苦痛を最小限に抑え、最期まで住み慣れた自宅で穏やかに暮らしたい。
【長期目標】
最期まで過度な苦痛なく、本人らしい生活を自宅で継続することができる。
【短期目標】
主治医の指示に基づく適切な疼痛管理が行われ、痛みが緩和された状態で過ごすことができる。
【サービス内容】
訪問看護：
・医師の指示による疼痛コントロール（薬物療法・点滴管理等）。
・全身状態の観察および症状変化に応じた処置の実施。
・緊急時の対応（臨時訪問、医師への報告）。
・苦痛を伴わない形での保清支援および環境整備。
【ニーズ】
思い出の詰まった自宅で、子供や孫、友人の訪問を楽しみながら、体調を安定させて生活を続けたい。
【長期目標】
体調管理に留意しながら、大切な人々と過ごす時間を大切にし、自宅での生活を維持する。
【短期目標】
定期的なバイタルサインチェックと内服管理により、心身の安定を図ることができる。
【サービス内容】
訪問看護：
・心身の状況確認および定期的な病状、精神面のモニタリング。
・適切な内服管理のサポート。
・主治医との連携による健康維持の助言。
・身体の清潔保持および緊急時の連絡体制確保。
【ニーズ】
延命治療は望まず、痛みだけを取り除き、自宅で好きな音楽を聴きながら穏やかに過ごしたい。
【長期目標】
苦痛なく最期の時間を自宅で過ごし、本人の望む生活環境が維持される。
【短期目標】
適切な疼痛管理により、音楽を聴くなど精神的な楽しみを持つゆとりができる。
【サービス内容】
訪問看護：
・主治医の特別指示に基づく点滴施行および疼痛緩和。
・本人・家族の意向を尊重した身体清潔（清拭）の実施。
・安楽な体位の工夫と、音楽を聴ける環境調整の支援。
・看取りに向けた家族への精神的支援。
② 医療サービス
在宅にて落ち着いて生活できるように医療サービスを計画する。
【ニーズ】
呼吸苦による入院から退院後も、適切な医療管理を受けながら住み慣れた自宅での療養を継続したい。
【長期目標】
体調変化に早期対応できる体制を整え、安定した状態で在宅生活を継続することができる。
【短期目標】
定期的な往診により病状の変化を適切に把握し、必要な処置や処方を受けることができる。
【サービス内容】
訪問診療（往診）：
・定期的な診察による病状モニタリング。
・胸水や血液状態（血小板減少等）に応じた処方および指示。
・体調急変時の臨時往診および指示。
【ニーズ】
悪性胸水による呼吸苦を緩和し、年末年始を家族と共に自宅で穏やかに過ごしたい。
【長期目標】
症状が適切にコントロールされ、本人の希望する環境で継続して療養生活を送ることができる。
【短期目標】
往診等の医療的介入により呼吸苦が緩和され、心身ともに安定した状態で年末を迎える。
【サービス内容】
訪問診療：
・悪性胸水に伴う呼吸苦に対する緩和的アプローチ。
・病状に合わせた診察および薬剤の調整（処方指示）。
・年末年始を見据えた緊急連絡体制の確認。
【ニーズ】
動作時の呼吸苦が強く生活に支障があるため、症状を軽減させながら自宅での生活を続けたい。
【長期目標】
適切な酸素供給により呼吸苦が軽減し、在宅での生活圏を維持・継続することができる。
【短期目標】
在宅酸素療法（HOT）を適切に実施・継続し、SpO2値の安定と呼吸苦の改善を図る。
【サービス内容】
在宅酸素療法（医療機器供給）：
・医師の指示に基づく酸素濃縮器等の設置と管理。
・呼吸状況の定期確認と酸素流量の適正管理。
・労作時の動作工夫および安楽な体位に関する助言。
【ニーズ】
病状が進行する中でも、酸素療法や疼痛緩和を受けながら、愛着のある自宅で家族や孫、ひ孫たちと楽しい時間を過ごしたい。
【長期目標】
最期まで夫婦の絆を大切にしながら、多世代の家族に囲まれ、住み慣れた自宅で暮らし続ける。
【短期目標】
苦痛が最大限に軽減され、家族との面会や会話を楽しめる精神的なゆとりを持つことができる。
【サービス内容】
訪問看護・訪問診療：
・病状管理および酸素療法に関する家族への技術的指導。
・適切な疼痛管理（麻薬管理を含む場合あり）と苦痛緩和。
・看取りに向けた家族の精神的ケアと環境調整。
・多世代の面会に対応した全身状態のモニタリング。
③ 福祉用具貸与・インフォーマルサービス
環境面やインフォーマルサービスのアプローチも、かかせないケアプランです。
【ニーズ】
身体状況に合った療養環境を整えることで、身体的苦痛や負担を軽減し、住み慣れた自宅で穏やかに過ごしたい。
【長期目標】
自宅内の生活環境が最適化され、心身ともに安楽な状態で療養生活を継続することができる。
【短期目標】
適切な福祉用具の使用により、離床や体位変換時の身体負担が軽減し、床ずれ等の二次的障害を予防できる。
【サービス内容】
福祉用具貸与：
・リクライニング機能付き特殊寝台および付属品一式の導入。
・身体圧分散に優れた床ずれ防止用マットレスの選定・設置。
・身体状況に応じた適切な使用方法の指導および定期点検。
【ニーズ】
呼吸苦や胸水貯留等の症状とうまく付き合いながら、家族との時間や食事、外出を楽しみ、彩りのある生活を送りたい。
【長期目標】
病状管理とQOL（生活の質）の維持が両立でき、家族と共に満足感の高い在宅生活を継続することができる。
【短期目標】
体調変化の予兆を捉えた際に適切な専門的助言を受け、無理のない範囲で行事や外出を楽しむことができる。
【サービス内容】
家族・インフォーマルサービス：
・家族との団らんや共食の機会の確保。
・本人の希望に沿った外出支援（家族等による付き添い）。
・体調変化時における看護師への連絡と、症状緩和のための助言取得。
【ニーズ】
閉じこもりを防止し、体調が良い時には車椅子を活用して外出することで、外の空気を吸い季節を感じる生活を送りたい。
【長期目標】
活動的な時間を維持することで精神的な安定を図り、手助けを受けながら入浴等の清潔保持も継続できる。
【短期目標】
十分な栄養摂取と体力維持に努め、車椅子等を用いて安全に自宅周辺を移動することができる。
【サービス内容】
本人・家族・支援者：
・車椅子を利用した散歩や屋外への移動支援。
・食欲不振時の栄養補助食品の活用および食事形態の工夫。
・介助を受けながらの安全な入浴実施（訪問看護等との連携）。
④居住系サービス
自宅や施設での生活も選択肢となります。
【ニーズ】
離床時の身体的苦痛に配慮し、身体への負担を最小限に抑えた方法で入浴を行い、心身ともにリフレッシュしたい。
【長期目標】
定期的な入浴機会を通じて身体の清潔を維持し、苦痛の少ない穏やかな療養生活を送ることができる。
【短期目標】
看護職員による事前の全身状態把握に基づき、バイタルサインや疼痛の程度に応じた安全な入浴介助を受けることができる。
【サービス内容】
訪問入浴介護：
・看護職員による入浴前後のバイタルチェックおよび健康観察。
・疼痛部位や身体状況に合わせた安楽な姿勢での洗身・洗髪。
・入浴困難時の代替手段（清拭等）の検討と実施。
・入浴後の皮膚乾燥予防（保湿剤塗布）等のスキンケア。
【ニーズ】
最期まで自らの口から美味しく食事を摂り、他の入居者や家族との交流を楽しみながら自分らしい時間を過ごしたい。
【長期目標】
多職種連携による支援の下、身体機能に合わせた形で食事を楽しみ、社会的交流のある充実した生活を継続する。
【短期目標】
適切な離床介助と環境調整により、食堂にて他の利用者と共に穏やかな雰囲気の中で喫食することができる。
【サービス内容】
特定施設入居者生活介護等：
・食堂への移動介助および端坐位等のポジショニング。
・多職種（医師、管理栄養士等）連携による食形態の調整と嗜好品（家族持参品等）の提供支援。
・食事中の雰囲気作り（好きな音楽の活用等）。
・喫食状況の記録および体調急変時の迅速な対応。
【ニーズ】
間質性肺炎に伴う労作時呼吸苦を適切に管理し、家族や知人との面会時間を大切にしながら穏やかな日々を過ごしたい。
【長期目標】
医療的な苦痛緩和と生活支援を両立させ、最期まで大切な人々との繋がりを感じながら過ごすことができる。
【短期目標】
日中の体調安定を図ることで、離床して家族と面会できる時間を定期的にもつことができる。
【サービス内容】
施設サービス・医療連携：
・主治医による定期診察の調整および薬剤管理（処方指示の履行）。
・日々のバイタルサイン測定と体調情報の共有。
・家族面会時の環境整備および身体的サポート。
・呼吸苦増強時の安楽な体位（起坐位等）の工夫と酸素療法の管理。
3. ケアマネが押さえておくべき「看取り期」の視点
意識混濁やせん妄がある方のプランニング
終末期には意識レベルの変動や、せん妄による落ち着きのなさが現れることがあります。制限するのではなく「安心」を提供し、多職種で変化を追う視点が重要です。
- 文例： 「せん妄や不安による不穏に対し、主治医と連携した与薬調整を行うとともに、なじみの関係にある職員が寄り添い、安心感を得られる環境を整える」
疼痛・苦痛緩和（ターミナルケア）のプランニング
「痛みがないこと」が、最期までその人らしく過ごすための条件の一つとなります。
- 文例： 「疼痛による苦痛を最小限に抑え、穏やかな時間を過ごせるよう、訪問看護による頻回な観察と医師の指示に基づく疼痛管理を徹底する」
4. まとめ：良いケアプランは「人生の結び」に寄り添う
ターミナル・看取り期のケアプランは、単なる「延命」や「管理」だけが目的ではありません。
「苦痛なく過ごしたい」「家族に囲まれていたい」「最期まで自分らしくありたい」という、思いを丁寧に考えて、実現するためのケアプランです。
状態が変化の早い看取り期では、プランの文言以上に、ご本人・ご家族・専門職チームが「今、何が最善か」を対話し続ける事が大切になると思います。
今回ご紹介した点を参考に、一人ひとりの人生に合ったケアプランを作成できればいいなと思います。
ケアマネ KAWA
