「転倒が怖くて外出できない」「骨折後のリハビリをどうプランに組み込めばいい？」と悩んでいませんか？
高齢者にとって転倒は、寝たきりや要介護度悪化の最大の原因の一つです。ケアマネジャーとしては、単に「転倒に注意する」だけでなく、生活環境や身体機能に合わせた具体的で根拠のあるケアプランを作成する必要があります。
この記事では、訪問介護やリハビリ、福祉用具など、サービス別の「転倒・骨折予防」文例を豊富に紹介します。
目次
転倒・骨折予防ケアプランの「検索意図」と「読者の悩み」
この記事を読む方は、以下のような悩みを抱えていることが多いです。
- 「転倒注意」以外の具体的な表現が思いつかない
- 骨折後の退院支援で、どのような短期目標を立てればいいか知りたい
- 住宅改修や福祉用具を導入する際の「ニーズ」の書き方に迷っている
- 実地指導でも指摘されない、根拠のあるプランを作りたい
これらを解決するために、PREP法を用いて分かりやすく解説します。
1. 転倒・骨折予防のケアプラン作成のポイント
【結論】「なぜ転倒するのか」の原因にアプローチすることが重要です
転倒・骨折予防のプランでは、単に「転倒しない」を目標にするのではなく、「環境」「身体」「心理」の3つの側面から課題を分析する必要があります。
【理由】原因が違えば、導入すべきサービスや目標が変わるから
例えば、「室内が散らかっている」ことが原因なら訪問介護による環境整備が必要ですし、「下肢筋力の低下」が原因ならデイケアなどのリハビリが必要です。
【具体例】
- 環境要因： 段差がある、照明が暗い、動線に荷物がある
- 身体要因： 筋力低下、視力低下、ふらつき（めまい）、認知症による危険認識低下
- 心理要因： 「迷惑をかけたくない」という思いからの無理な動き
【まとめ】
アセスメントで「なぜ転ぶリスクがあるのか」を明確にすることで、第2表の「解決すべき課題（ニーズ）」がより具体的になります。
2. 【サービス別】第2表のケアプラン文例一覧
ご提示いただいた資料を基に、実務でそのままコピー＆ペーストして使える文例を整理しました。
① 訪問介護（生活援助・身体介護）
室内環境の整備や、外出時の安全確保に焦点を当てます。
室内移動（環境整備・転倒予防）
【ニーズ】
歩行時の転倒不安を解消し、整理整頓された安全な住環境で、自立した生活を継続したい。
【長期目標】
清潔で整理された環境を維持し、転倒することなく安全に日常生活を営むことができる。
【短期目標】
室内の動線上の障害物が取り除かれ、スムーズかつ安全に室内移動を行うことができる。
【サービス内容】
訪問介護：室内の整理整頓および清掃。移動の妨げとなる物品を片付け、安全な歩行動線を確保する。
外出・買い物（付き添い・ADL維持）
【ニーズ】
歩行不安があるが、介助を受けて安全に外出や買い物を楽しみ、社会との繋がりを持ち続けたい。
【長期目標】
外出の機会を確保し、社会参加を通じて楽しみや生きがいのある生活を継続する。
【短期目標】
適切な見守りと介助のもと、転倒することなく安心して近隣への買い物や外出ができる。
【サービス内容】
訪問介護：買い物同行。移動時の歩行介助、段差等の注意喚起、および支払時の動作支援を行う。
地域交流・機能維持（通所サービス利用）
【ニーズ】
住み慣れた自宅での生活を継続するため、地域との交流を持ちながら心身機能の維持向上を図りたい。
【長期目標】
心身の健康状態を維持し、地域社会の中で自分らしく自立した生活を送る。
【短期目標】
専門的なリハビリや交流機会を通じ、筋力・歩行能力を維持して安全に外出ができるようになる。
【サービス内容】
通所介護：機能訓練指導員による個別訓練、レクリエーションを通じた他者交流の促進、送迎支援。
入浴・ADL改善（視覚配慮・機能維持）
【ニーズ】
視力低下やバランス機能の低下を補い、安全に家事や入浴が行えるよう自信を取り戻したい。
【長期目標】
身体機能の特性を理解した上で生活動作を習得し、自立した日課を安心して継続できる。
【短期目標】
浴槽の跨ぎ動作に必要な下肢筋力を維持し、環境に慣れることで安全に入浴が行えるようになる。
【サービス内容】
訪問介護：入浴介助（または見守り）。安全な移動と跨ぎ動作の補助、および室内の視覚的配慮による環境設定。
排泄介助（骨折後・移乗支援）
【ニーズ】
骨折による立ち上がり困難を補い、自宅で安全にトイレ排泄を行いながら在宅生活を継続したい。
【長期目標】
骨折後の身体状況に合わせた適切な介助を受け、住み慣れた自宅で安心して過ごすことができる。
【短期目標】
全介助あるいは一部介助により、転倒のリスクなく安全にトイレへの移動・移乗ができる。
【サービス内容】
訪問介護：排泄介助。立ち上がり補助、車椅子等への移乗、トイレまでの移動介助、および更衣・清潔保持。
食事準備（安全確保・低栄養予防）
【ニーズ】
身体機能の低下に合わせて安全に調理を行い、栄養バランスの取れた食事を摂ることで健康を維持したい。
【長期目標】
適切な食生活を通じて健康状態を維持し、在宅での自立した生活を継続する。
【短期目標】
火気の扱いや刃物の使用において事故を起こさず、必要な栄養を摂取できる環境が整う。
【サービス内容】
訪問介護：調理介助。バランスを考慮した献立作成、安全な調理工程の支援、および配膳・後片付けを行う。
服薬管理（誤薬防止・疾患コントロール）
【ニーズ】
処方された薬剤を確実に服用し、持病を適切にコントロールすることで、安定した生活を続けたい。
【長期目標】
正しい服薬習慣を確立し、疾患の悪化や副作用の早期発見に努め、心身の状態を安定させる。
【短期目標】
服薬状況の確認や整理が行われ、飲み忘れや飲み間違いをすることなく服用を継続できる。
【サービス内容】
訪問介護・訪問看護：残薬確認、お薬カレンダー等を用いた服薬セット、および服用後の副作用観察と報告。
② 訪問看護・リハビリ・デイサービス
身体機能の維持・向上と、専門職による指導を組み込みます。
入浴支援（骨折後・安全性確保）
【ニーズ】
骨折による身体機能低下を補い、専門的な助言や介助を受けることで、自宅の風呂に安全に入りたい。
【長期目標】
身体状況に合わせた入浴方法を習得し、過度な不安なく清潔保持を継続することができる。
【短期目標】
患部への負担を考慮した安全な入浴動作を理解し、環境整備が進むことで介助のもと入浴ができる。
【サービス内容】
訪問看護：骨折部位の疼痛や状態に配慮した入浴介助、安全な入浴動作の指導、および福祉用具等の環境整備に関する評価とケアマネジャーへの報告。
機能訓練（歩行安定・筋力向上）
【ニーズ】
歩行時のふらつきや転倒への不安を解消するため、リハビリを通じて筋力・持久力を向上させたい。
【長期目標】
下肢筋力とバランス能力が向上し、日常生活における歩行動作が安定する。
【短期目標】
定期的なリハビリ機会を確保し、身体を動かすことへの負担感が軽減し、活動範囲が広がる。
【サービス内容】
個別機能訓練：リハビリ実施計画に基づく筋力増強運動、バランス訓練の提供、および自宅で行える自主トレーニングメニューの作成と指導。
移動訓練（施設内杖歩行・ADL向上）
【ニーズ】
施設内の移動を自立して行えるよう、杖を用いた安全な歩行技術を身に付けたい。
【長期目標】
施設内において、杖を使用して安全かつ自立した移動が可能になる。
【短期目標】
職員の見守りや介助のもと、杖を用いた正しい歩行手順でトイレ等の目的地まで移動できる。
【サービス内容】
生活リハビリ：職員同行による杖歩行訓練の実施。トイレ移動時等の機会を利用した反復練習と安全確認。
安全管理（認知症に伴う不意な立ち上がり防止）
【ニーズ】
認知機能低下による危険認識の不十分さを補い、不意な動作による転倒を防いで安全に過ごしたい。
【長期目標】
身体特性に応じた移動手段が定着し、大きな怪我をすることなく安全に生活を継続する。
【短期目標】
下肢筋力を維持・強化するとともに、環境設定や見守りにより衝動的な立ち上がりによる転倒を回避する。
【サービス内容】
個別機能訓練：関節可動域訓練、下肢筋力強化、起立訓練、歩行器を用いた歩行訓練。また、スタッフ間での見守り強化と動線確認。
移動維持（リウマチに伴う歩行困難への対応）
【ニーズ】
リウマチによる関節痛や変形に伴う歩行困難に対し、転倒を防ぎながら在宅生活を継続したい。
【長期目標】
病状の変動に合わせた移動手段を確保し、転倒の不安なく住み慣れた自宅での生活を続ける。
【短期目標】
関節への負担を抑えた歩行訓練や筋力維持訓練を行い、屋内の移動における安全性を高める。
【サービス内容】
訪問リハビリ（または通所介護）：疼痛に配慮した下肢筋力維持訓練、および現在の身体機能に適した歩行補助具の選定・使用訓練。
③ 福祉用具貸与・住宅改修
環境面からのアプローチは、最も即効性のある転倒予防策です。
立ち上がり・歩行支援（手すり導入）
【ニーズ】
立ち上がりや移動時のふらつきを改善し、転倒の不安なく安全に室内で活動したい。
【長期目標】
適切な福祉用具を活用し、屋内における立ち上がりや歩行を安定して行える。
【短期目標】
手すりを適切に利用することで、転倒のリスクを最小限に抑えた移動が可能となる。
【サービス内容】
福祉用具貸与：トイレ用手すり、および居室内通路の手すり設置・レンタル。
転倒リスク軽減（環境整備）
【ニーズ】
病識不足に伴う繰り返しの転倒を防止し、怪我のリスクを低減させて安全な住環境を確保したい。
【長期目標】
転倒しても重大な事故に至らない住環境を整備し、安心して生活を営む。
【短期目標】
寝室周辺の動線を整理し、衝撃を吸収する床材への変更等により安全性を確保する。
【サービス内容】
住宅改修：床材の変更。福祉用具貸与：天井手すりの設置・調整。
入浴動作の安全確保
【ニーズ】
膝関節痛による歩行・動作困難があっても、自力で安全に入浴を行い、清潔を保ちたい。
【長期目標】
適切な環境整備と福祉用具の活用により、安全な入浴動作を継続できる。
【短期目標】
浴室出入り口の手すりや浴槽内の備品を活用し、浴槽への出入りを安定して行える。
【サービス内容】
住宅改修：浴室出入り口への手すり設置。福祉用具購入：浴槽台、浴槽手すり。
歩行器を活用したADL維持
【ニーズ】
筋力低下を補い、住み慣れた自宅で移動能力を維持しながら、自立した生活を継続したい。
【長期目標】
歩行補助具を適切に活用し、転倒を未然に防ぎながら安全に活動範囲を維持する。
【短期目標】
歩行器を活用してトイレ等への移動を安全に行うことができる。
【サービス内容】
福祉用具貸与：歩行器のレンタル。継続的な使用状況のモニタリングおよびメンテナンス。
排泄自立（トイレ内環境整備・フレーム導入）
【ニーズ】
筋力低下や腰痛があっても、介助に頼らず自分自身の力で安全にトイレ排泄を行いたい。
【長期目標】
福祉用具を適切に活用することで、排泄動作を自立して行い、自尊心のある生活を維持する。
【短期目標】
トイレ用フレームを使用し、便座への立ち座り動作がスムーズかつ安定して行えるようになる。
【サービス内容】
福祉用具貸与：洋式トイレ用フレームのレンタル、および適切な設置位置の調整・メンテナンス。
移動支援（パーキンソン症状対応・多角的な環境整備）
【ニーズ】
パーキンソン症状（振戦・歩行障害等）による転倒リスクを軽減し、安心・安全に在宅生活を継続したい。
【長期目標】
疾患の特性を理解した環境設定を行い、転倒や事故を防ぎながら自立した移動を継続する。
【短期目標】
手すりの設置や段差解消により、足元のふらつきがある時でも安全に移動できる環境が整う。
【サービス内容】
住宅改修：手すり取り付け、段差解消工事。福祉用具貸与：状況に応じた歩行補助具の提案。
離床・移乗支援（特殊寝台・車いす活用）
【ニーズ】
ベッドからの離床や移乗を自分の力で行い、車いすを操作して施設内を自由に移動したい。
【長期目標】
適切な用具と介助を組み合わせることで、意欲的な離床を促し、活動範囲を拡大させる。
【短期目標】
ベッドから車いすへの移乗動作を安全に行い、車いすでの自力走行・移動が可能になる。
【サービス内容】
福祉用具貸与：特殊寝台（電動ベッド）、車いす。センサー等による安全確認および操作指導。
排泄動線の確保（居室～トイレ間の安全性向上）
【ニーズ】
夜間等のトイレ移動時に転倒の不安があるが、可能な限り自分の力でトイレまで行きたい。
【長期目標】
排泄における自立性を損なうことなく、転倒のない安全な移動習慣を継続できる。
【短期目標】
自室からトイレまでの連続的な手すりを活用し、足元が不安定な際も安全に移動できる。
【サービス内容】
住宅改修：居室からトイレに至る壁面への手すり設置工事。
④デイサービス・通所リハ
歩行安定（転倒予防・下肢筋力強化）
【ニーズ】
歩行時の不安定感や転倒リスクを解消するため、専門的なリハビリを通じて下肢筋力を強化し、安全な生活を維持したい。
【長期目標】
下肢筋力の向上により、屋内・屋外においてふらつきのない安定した歩行ができる。
【短期目標】
転倒することなく安全な歩行習慣が身につき、自信を持って日常生活動作を行うことができる。
【サービス内容】
通所リハビリテーション：理学療法士等の指導による個別機能訓練、下肢筋力強化プログラムの実施。
生活再建（活動量維持・趣味の継続）
【ニーズ】
身体の可動性を高めて思い通りに動けるようになり、買い物や農作業などの楽しみを再開・継続したい。
【長期目標】
趣味や家事等の役割を遂行できる身体機能を維持し、意欲的な社会生活を送ることができる。
【短期目標】
定期的な運動と入浴支援等を通じて体調を整え、近隣への外出や軽作業が可能な体力を維持する。
【サービス内容】
通所介護・通所リハ：リハビリ、個別機能訓練、入浴介助、健康相談および診察によるバイタルチェック。
骨折予防（骨粗鬆症対応・安全な歩行習慣）
【ニーズ】
骨粗鬆症による骨折リスクを理解し、転倒を徹底的に防ぎながら、安全な運動を通じて骨密度と筋力の維持に努めたい。
【長期目標】
適切な運動習慣により骨密度と身体機能を維持し、骨折による寝たきりを防止する。
【短期目標】
段差や足元への意識を高め、スタッフの適切な助言のもとで安全に移動を行うことができる。
【サービス内容】
通所介護：スタッフ同行による歩行訓練、段差昇降時の注意喚起、および安全な足の運び方の声掛け・助言。
機能維持（膝痛配慮・筋力維持向上）
【ニーズ】
膝の痛みや動かしにくさに対処しながら、専門的なトレーニングを通じて筋力と体力を維持し、現状の生活レベルを守りたい。
【長期目標】
関節への負担を考慮した運動を継続し、疼痛をコントロールしながら日常生活に必要な筋力を維持向上させる。
【短期目標】
マシントレーニングや集団体操に定期的に参加し、活動量を確保することで体力の低下を防ぐ。
【サービス内容】
通所リハビリテーション：バイタル測定、マシントレーニング、専門職による個別リハビリテーション、リラクゼーションの提供。
歩行安定（杖歩行訓練・転倒不安解消）
【ニーズ】
歩行時のふらつきによる転倒不安を解消し、正しい歩行技術を身に付けることで、自信を持って生活したい。
【長期目標】
歩行バランスが安定し、転倒の不安なく日常生活動作を自立して行うことができる。
【短期目標】
杖等の補助具を適切に使用し、ふらつきを抑えた安定した歩行手順を習得する。
【サービス内容】
通所リハビリ：杖歩行訓練の実施、バランス強化を目的とした運動プログラムへの参加、在宅用自主トレメニューの作成。
活動維持（リラクゼーション・筋力維持）
【ニーズ】
加齢に伴う足腰の衰えを最小限に留めるため、リハビリや運動の機会を継続的に確保し、心身の活力を維持したい。
【長期目標】
適度な運動とリラクゼーションを習慣化し、筋力低下を防ぐことで現在の生活水準を維持する。
【短期目標】
通所サービスを定期的に利用し、専門職による介入を通じて活動量を低下させずに過ごす。
【サービス内容】
通所リハビリ：個別リハビリテーションの実施、物理療法等によるリラクゼーション、他利用者との交流を通じた心理的安定。
3. ケアマネが押さえておくべき「転倒予防」の視点
認知症がある方のプランニング
認知症の方は「自分が歩けないこと」を忘れて立ち上がってしまうことがあります。
- 文例： 「危機意識の低下に対し、センサー（フットコール）等の福祉用具を活用し、職員が早期に対応することで転倒を未然に防ぐ」
骨粗しょう症がある方のプランニング
「転ばない」だけでなく「骨を弱らせない」視点も重要です。
- 文例： 「日光浴や適度な運動を日課に取り入れ、骨密度の低下を予防しながら、安全な歩行習慣を身につける」
4. まとめ：良いケアプランは「利用者の願い」に寄り添う
転倒・骨折予防のケアプランは、単なる「事故防止」が目的ではありません。
「転ばないこと」の先にある、「住み慣れた家で過ごし続けたい」「孫と散歩に行きたい」という利用者の願いを実現するための手段です。
今回ご紹介した文例をカスタマイズして、利用者一人ひとりの生活に馴染むケアプランを作成してみてください。
