「認知症のケアプラン、いつも同じような表現になってしまう…」
「夜間の不穏や徘徊など、どう書けば適切に支援内容が伝わるの？」
「実地指導でも困らない、具体的で適切な文例が知りたい！」
ケアマネジャーにとって、認知症の方のケアプラン作成は非常に頭を悩ませる作業ですよね。ご本人の思いを汲み取りつつ、多職種が動ける具体的な内容にするにはコツが必要です。
この記事では、認知症の症状やサービス別に、そのまま使える第2表の文例をまとめました。日々の業務効率化にぜひお役立てください。
目次
認知症のケアプラン作成でよくある悩み
認知症の支援をプランに落とし込む際、以下のような壁にぶつかることはありませんか？
- ニーズ（解決すべき課題）の表現が「徘徊」「不穏」など専門用語ばかりになる
- 「見守り」の一言で済ませてしまい、具体的な支援内容が伝わらない
- ご本人の「～したい」という意向と、安全確保のバランスが難しい
これらの悩みは、「ご本人の視点」と「具体的アクション」を分けることで解決します。それでは、具体的な文例を見ていきましょう。
1. 【デイサービス・通所リハ】認知症のケアプラン文例
通所系サービスでは、日中の活動量アップや他者交流による「BPSD（行動・心理症状）の緩和」が主なポイントになります。
生活リズム調整（夜間不眠・日中活動促進）
【ニーズ】
日中の活動量を増やして生活リズムを整えることで、夜間に質の高い睡眠をとり、穏やかに過ごしたい。
【長期目標】
昼夜のメリハリがついた生活を送り、夜間の周辺症状が軽減して十分な休息をとることができる。
【短期目標】
デイサービスでの活動や運動に積極的に参加し、日中に覚醒して過ごす時間を確保できる。
【サービス内容】
通所介護：機能訓練やレクリエーションへの参加を促し、身体的・精神的な適度な疲労感を得られるよう支援する。
社会交流（自己肯定感維持・役割の創出）
【ニーズ】
物忘れによる不安を軽減し、他者との交流や役割を持つことで、自信とハリのある生活を送りたい。
【長期目標】
自分らしさを表現できる場を持ち、認知症の進行を緩やかにしながら、充実感のある日々を過ごす。
【短期目標】
調理レクや会話を通じて他者と協力し、自身の役割を実感することで孤独感や不安が解消される。
【サービス内容】
通所介護：昼食作り等の役割のある活動への参加支援、職員による傾聴、多世代・他利用者との交流機会の提供。
不穏対応（帰宅願望時の安全確保・家族支援）
【ニーズ】
「田舎へ帰りたい」等の強い帰宅願望が生じた際も、顔馴染みの環境で安全に過ごし、家族の介護負担を軽減したい。
【長期目標】
精神的な安定を図れる居場所を確保し、本人の意思を尊重しつつ、事故なく安心して在宅生活を継続する。
【短期目標】
不穏時や家族の不在時、速やかにデイサービスの臨時利用等に繋げ、不安を和らげることができる。
【サービス内容】
通所介護：本人の訴えに共感する受容的関わり。臨時利用や利用時間の延長等への柔軟な対応、栄養バランスの取れた食事の提供。
難聴配慮（コミュニケーション支援・交流促進）
【ニーズ】
難聴による疎外感を防ぎ、適切な配慮のもとで他者との会話を楽しみ、心身の活性化を図りたい。
【長期目標】
聴力低下を補う環境設定の中で社会交流を継続し、認知症の進行や意欲低下を防止する。
【短期目標】
デイサービスにおいて聞き取りやすい座席配置や声掛けを受け、レクリエーションや語らいを楽しむ。
【サービス内容】
通所介護：健聴側（聞こえる方の耳）からのゆっくりとした丁寧な声掛け、座席配置の工夫、視覚情報の併用による支援。
清潔保持（入浴支援・更衣自立）
【ニーズ】
入浴への億劫さを解消し、広々とした安全な環境で定期的に体を洗うことで、身体の清潔と健康を維持したい。
【長期目標】
定期的な入浴習慣を確立し、皮膚トラブルの予防とリフレッシュを図りながら、身の回りの動作自立を目指す。
【短期目標】
見守りや介助を受けながら安全に入浴し、着替え等の動作を可能な限り自分自身で行うことができる。
【サービス内容】
通所介護：入浴介助（一般浴）、更衣動作の自立支援および個別機能訓練、皮膚状態の観察。
自立支援（ADL維持・セルフケア向上）
【ニーズ】
身の回りの動作における自立性を維持し、可能な限り自分の力で生活を営むことで、在宅生活を継続したい。
【長期目標】
身体機能を最大限に活用し、日常生活のセルフケア動作を自分自身で行うことができる。
【短期目標】
入浴後の更衣や整容等の動作において、適切な助言や見守りのもと、自力で完結させることができる。
【サービス内容】
通所介護：個別機能訓練を通じた動作練習、更衣時等の「できる動作」を見極めた見守りと自立支援。
認知症対応（不穏緩和・社会性維持）
【ニーズ】
認知症状に伴う心理的な不安定さを和らげ、家族以外との交流を通じて日常生活に心地よい刺激を得たい。
【長期目標】
継続的な社会交流により精神的な安定を図り、認知症状の進行を緩やかにすることができる。
【短期目標】
馴染みの職員や利用者との会話、レクリエーション活動を楽しむことで、不穏な時間が軽減される。
【サービス内容】
通所介護：受容的・共感的な声掛けによる精神的サポート、他者交流の促進、心身の活性化を図るアクティビティの提供。
意欲向上（外出機会確保・ADL維持）
【ニーズ】
持病（喘息等）の安定を維持しつつ、安心して外出できる場を持つことで、人との交流を楽しみ心身ともに健康でありたい。
【長期目標】
定期的な社会参加を通じて心身の活力を維持し、楽しみや生きがいのある在宅生活を継続する。
【短期目標】
バランスの良い食事や適度な運動を取り入れることで、健康への自信を深め、明るく過ごすことができる。
【サービス内容】
通所介護：送迎、栄養管理された食事の提供、バイタルチェック、動作介助を伴う入浴支援、集団体操の実施。
閉居予防（社会参加・心身機能低下防止）
【ニーズ】
自宅に閉じこもることによる身体・認知機能の低下を抑え、社会との繋がりを持つことで自立した生活を守りたい。
【長期目標】
外出習慣が定着し、身体機能や認知機能の低下を防ぎながら、安全な環境で生活を継続する。
【短期目標】
デイサービスにおける入浴や運動プログラムに定期的に参加し、活動量を維持することができる。
【サービス内容】
通所介護：見守り体制下での安全な入浴、運動レクリエーションへの参加支援、生活相談およびアドバイス。
2. 【訪問介護・訪問系】認知症のケアプラン文例
訪問介護では、生活環境の整備や、ご家族との関係性に配慮した「心理的サポート」を組み込むのがコツです。
通院支援（認知症・視覚障害への配慮）
【ニーズ】
認知症や視力低下に伴う移動リスクを補い、適切な介助を受けることで、糖尿病等の治療を安全かつ確実に継続したい。
【長期目標】
定期的な受診を欠かすことなく継続し、合併症の悪化を防ぎながら健康状態を維持する。
【短期目標】
通院時の乗降や院内移動において、身体特性に配慮した専門的な介助を受けることで、事故なく安心して外出できる。
【サービス内容】
訪問介護（通院等乗降介助）：ベッドからの移乗、車両への乗降介助、車椅子移動の支援、および受診に伴う院内移動の介助。
環境整備（衛生管理・共同家事）
【ニーズ】
残存能力を活かして家事を継続しつつ、自身で困難な細部の清掃やゴミの分別について支援を受け、清潔な環境で過ごしたい。
【長期目標】
衛生的な住環境を維持し、害虫の発生等を防ぐことで、心身ともに快適な在宅生活を継続する。
【短期目標】
ヘルパーの助言や協力を得ながら、ゴミの適切な分別や冷蔵庫内の整理が行われ、清潔な状態が維持される。
【サービス内容】
訪問介護（生活援助）：利用者と共に行う掃除・整理整頓。ゴミの分別の指導と搬出支援。食品の鮮度確認および冷蔵庫内の清掃。
気分転換（BPSD緩和・散歩介助）
【ニーズ】
過度な干渉による興奮や不穏状態を緩和し、家族以外との外出機会を通じて気分転換を図り、穏やかな生活を取り戻したい。
【長期目標】
不穏状態や攻撃的な行動が軽減し、家族との適切な距離感を保ちながら安心して在宅生活を継続できる。
【短期目標】
ヘルパーとの外出（散歩）を通じて精神的な充足感を得ることができ、情動の安定を図ることができる。
【サービス内容】
訪問介護（身体介護）：散歩介助。コミュニティバス等の公共交通機関を利用した移動支援、商業施設内での散歩同行と安全確保。
3. 【施設・居住系】認知症のケアプラン文例
施設入所中は、環境変化による不安や、24時間の生活の中での「安全と尊厳」の両立がテーマになります。
睡眠改善（不眠原因の解消・生活リズム調整）
【ニーズ】
夜間に十分な睡眠をとり、日中をいきいきと活動的に過ごせるような生活リズムを整えたい。
【長期目標】
不眠の原因が解消され、夜間に良質な睡眠を確保することで、心身の健康を維持できる。
【短期目標】
眠れない際の原因（環境・不安等）をスタッフと共有し、状況に合わせた適切な対応を受けることができる。
【サービス内容】
施設サービス：睡眠・覚醒状況のモニタリング、眠れない際の声掛けと原因確認、良好に眠れた日の活動内容の分析・再現。
心理的安定（見当識障害・喪失不安への受容的対応）
【ニーズ】
物忘れや家族の不在（死別等）に伴う不安な気持ちを落ち着け、馴染みの環境で穏やかに生活したい。
【長期目標】
不安や混乱が生じた際も、スタッフとの信頼関係のもとで安心感を得ることができ、穏やかな施設生活を送る。
【短期目標】
自身の訴えを肯定的に受け止められることで、パニックや不安が軽減し、心を落ち着ける機会を持てる。
【サービス内容】
施設サービス：バリデーション（肯定的受容）に基づいた声掛け。探索行動時の付き添いと安心感の醸成。環境変化への配慮。
衛生管理（不潔行為への配慮・清潔保持）
【ニーズ】
認知機能の低下により清潔の判断が困難な際も、自尊心を傷つけられない形で適切な介助を受け、衛生的に過ごしたい。
【長期目標】
不潔行為による感染症や皮膚トラブルを防ぎ、常に清潔で健康的な状態を維持する。
【短期目標】
排泄後の適切な処理や手洗いについて、スタッフのさりげない支援や誘導を受け入れることができる。
【サービス内容】
施設サービス：排泄後の見守りと介助、汚染時のシャワー浴・手浴の施行、居室内の消毒・清潔チェック、自尊心に配慮した声掛け。
安全管理（骨折後・認知症に伴う再転倒防止）
【ニーズ】
骨折の安静が必要な時期であることを忘れ、不意に歩き出してしまうリスクに対し、安全を確保しながら回復を図りたい。
【長期目標】
骨折部位を悪化させることなく安全に過ごし、心身機能の維持・改善を図ることができる。
【短期目標】
スタッフの付き添いや見守りのもと、無理のない範囲でリハビリやレクリエーションに参加し、一人で動く危険を回避する。
【サービス内容】
施設サービス：定期的な回診と専門職によるリハビリ、起床時からの移乗介助、歩行欲求に対する付き添い歩行、夜間のセンサーマット使用、余暇活動の提供による離床促進。
不安緩和（幻視症状への受容的関わり）
【ニーズ】
見えないものが見えること（幻視）による恐怖心や不安を、周囲の理解と適切な対応によって和らげたい。
【長期目標】
幻視が現れても、安心できる環境設定とスタッフの関わりにより、精神的に安定した生活を維持する。
【短期目標】
不安な際に声を出すことでスタッフの助けを借り、安心できる場所への移動や声掛けを受けることができる。
【サービス内容】
施設サービス：幻視に対する非否定的な傾聴、原因となり得る影や物の除去、安心感を促す場所への誘導、共感的な声掛け。
自立支援（在宅維持・服薬管理・栄養確保）
【ニーズ】
物忘れが増えても、適切なサポートを受けることで体調を崩さず、住み慣れた自宅で1人暮らしを続けたい。
【長期目標】
規則正しい生活と確実な服薬・食事摂取により、健康状態を良好に保ち、在宅生活を継続する。
【短期目標】
外部サービスの導入により、薬の飲み忘れがなく、栄養バランスの取れた食事を欠かさず摂取できる。
【サービス内容】
居宅系サービス：定期的な訪問による服薬確認、配食サービスの利用、および安否確認と心身状態のモニタリング。
環境整備（トイレ位置の把握・自立排泄）
【ニーズ】
認知機能低下により場所が分からなくなる不安を解消し、自分の力でトイレに行き、排泄を自立させたい。
【長期目標】
施設内環境に馴染み、不安を感じることなく身の回りの動作（トイレ・更衣等）を自立して行うことができる。
【短期目標】
視覚的な目印や定期的な声掛けを活用し、迷うことなくトイレへ移動し排泄することができる。
【サービス内容】
施設サービス：トイレの場所を示す張り紙や矢印の設置、排尿パターンの把握に基づいたさりげない誘導、見失い時の速やかな介助。
精神的充足（面会機会の確保・家族の絆維持）
【ニーズ】
感染症流行等による制限下でも、家族との繋がりを感じられる機会を持ち、寂しさを和らげ前向きに過ごしたい。
【長期目標】
家族との絆を実感しながら、孤独感を感じることなく、精神的に安定した施設生活を送る。
【短期目標】
限られた時間であっても定期的な面会（対面・オンライン等）を生活リズムに組み入れ、心理的な活力を維持する。
【サービス内容】
居住系サービス：相談室の提供・面会時間の調整。家族への近況報告の徹底。夫婦（家族）の絆を大切にする受容的な声掛け。
自己有用感の向上（役割の創出・意欲向上）
【ニーズ】
居室にこもりがちな現状を打破し、自分自身の役割や生きがいを見つけ、活動的でハリのある毎日を送りたい。
【長期目標】
施設生活において自己の役割を実感し、社会参加への意欲を維持しながら、充実感を持って過ごすことができる。
【短期目標】
自身のこれまでの経験や趣味を活かした活動に取り組み、他者から必要とされる喜びを味わうことができる。
【サービス内容】
施設サービス：職業歴や関心事に基づいた役割（配膳手伝い・園芸等）の提案、丁寧な傾聴と称賛、交流の場のセッティング。
4. 【福祉用具・インフォーマル】認知症のケアプラン文例
GPSや手すりなど、ハード面と地域資源を組み合わせた文例です。
安全確保（徘徊・道迷い対策・GPS活用）
【ニーズ】
道迷いや行方不明のリスクを回避しつつ、住み慣れた地域での散歩や買い物を自分自身のペースで続けたい。
【長期目標】
重大な事故や捜索事案に至ることなく、安全な環境設定のもとで外出を継続することができる。
【短期目標】
GPS機器の適切な装着・活用により、必要時に家族や関係機関が速やかに居場所を把握できる。
【サービス内容】
インフォーマルサービス：GPS装置のレンタル・携行支援。緊急時の位置情報検索、および必要に応じた警察・関係機関への連絡体制の整備。
情緒安定（家族交流の維持・認知機能への配慮）
【ニーズ】
物忘れによる不安はあるが、娘との面会を通じて愛情や安心感を実感し、穏やかな心理状態を保ちたい。
【長期目標】
家族との深い繋がりを維持することで孤独感を解消し、精神的な充足感を持って生活する。
【短期目標】
定期的な面会の機会を確保し、ご家族に会える喜びや安心を日々の活力につなげることができる。
【サービス内容】
家族支援・施設等：入浴後の洗濯物回収や衣類の整理を通じた面会の機会設定、ご本人への来訪・声掛けによる安心感の醸成。
安否確認（自転車移動・広域徘徊への対応）
【ニーズ】
自転車での広域な移動による迷子や不慮の事故を防ぎ、家族が常に居場所を確認できる体制を整えたい。
【長期目標】
広範囲の移動を伴う活動においても安否確認が容易に行われ、安全に自宅へ戻ることができる。
【短期目標】
GPS機能付探知機を移動手段（自転車等）に備え、所在不明時の早期発見と事故の未然防止を図る。
【サービス内容】
公的福祉サービス：徘徊探知機支給事業の活用。自転車等への機器設置、および家族による定期的な位置情報モニタリング。
医療連携（環境適応・情動の安定）
【ニーズ】
施設入所等の環境変化に伴う不安を解消し、些細なことでの感情の起伏を抑えて、穏やかな日常生活を取り戻したい。
【長期目標】
病状が安定し、新しい生活環境に馴染むことで、情緒が安定した日々を過ごすことができる。
【短期目標】
適切な医療的介入とケアにより、強い不安や感情の爆発が軽減し、周囲と円滑に交流できる。
【サービス内容】
医療サービス：往診医・専門医との連携による処方調整、バイタルチェック、精神状態の定期的モニタリング。職員による傾聴・寄り添い。
転倒予防（空間認識障害・昇降動作の安全確保）
【ニーズ】
空間認識力の低下に伴う段差の見誤りやふらつきを防ぎ、手すりを活用して安全に室内移動を行いたい。
【長期目標】
適切な福祉用具を活用することで、段差昇降時の転倒事故を未然に防ぎ、安全な生活動線を確保する。
【短期目標】
段差のある箇所に設置された手すりを自然に掴むことができ、安定した姿勢で昇降動作が行える。
【サービス内容】
福祉用具貸与：置き型式手すり（工事不要タイプ）のレンタル。設置位置の適合確認および定期的なぐらつきチェック。
ケアマネが認知症のケアプランを書く時の3ステップ
文例をそのまま使うのも良いですが、以下のステップを意識すると、より「質の高いプラン」と評価されます。
ステップ1：本人の「困りごと」を主語にする
「徘徊がある」ではなく、「外に出たいが道に迷って不安」のように、本人の感情やニーズを主語にします。
ステップ2：具体的な「声掛け」や「配慮」を書き込む
「見守りを行う」だけでなく、「聞こえる右側から声をかける」「否定せず肯定的に接する」など、誰が担当しても同じケアができるように具体化しましょう。
ステップ3：目標には「状態」を設定する
「デイに通う」は手段です。目標は「他者と交流し、笑顔で過ごす時間が増える」といった、変化した後の状態を書きましょう。
まとめ：文例を活用して「本人らしい生活」を支えよう
認知症のケアプランは、正解が一つではありません。しかし、適切な文例をベースにすることで、ケアの方向性が明確になり、多職種連携もスムーズになります。
ポイントの振り返り
- デイサービス：生活リズムの構築と役割の創出
- 訪問介護：環境の維持と家族のレスパイト（休息）
- 施設：不安への寄り添いと環境による事故防止
今回ご紹介した文例をカスタマイズして、ぜひ担当されているご利用者様にぴったりのプランを作成してください。
